骨质疏松

骨质疏松

定义

症状

1. 疼痛

原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的 70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失 12% 以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形，脊柱前屈，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。若压迫脊髓、马尾神经还影响膀胱、直肠功能。

2. 身长缩短、驼背

多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第 11、12 胸椎及第 3 腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短 3～6 厘米。

3. 骨折

是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。

4. 呼吸功能下降

胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

病因病机

一、肾虚是骨质疏松症的根本原因

肾为先天之本，性命之根，肾藏精，主骨生髓。肾虚肾精不足、骨髓失养可致骨骼脆弱无力，临床可出现腰背酸痛胫膝酸软等骨质疏松症状。

二、脾胃亏虚是骨质疏松症发病的重要病机

脾胃为后天之本，气血生化之源，受纳、运化水谷，化生气、血、津、精，且通过脾升胃降功能，调畅气机，输布四肢，以后天之精充养先天之精。若脾胃功能衰弱，受纳、运化水谷失司，枢机不利，气血生化乏源，血不足以化精，则精亏不能灌溉，血虚不能营养，气虚不能充达，无以生髓养骨，而致骨质疏松症。

三、血瘀是骨质疏松症的病理产物和促进因素

血液运行依赖元气推动，元气为肾精所化，肾精不足，无源化气，必致血瘀，即肾虚血必瘀;脾虚则气的生化乏源而致气虚，气虚不足以推动血行，则必成血瘀。肾阳、脾阳不足，不能温养血脉，常使血寒而凝;肾阴、肝阴不足，虚火炼液，可致血稠而停;脾具有统摄血液在脉中运行而不致溢出脉外的功能，若脾虚则不能统摄血液，而致血溢脉外，留于体内而成瘀血;肝郁则气滞，气滞则血瘀。而瘀血一旦留于体内，又进一步损伤正气，影响脏腑的气化功能，结果出现脏器愈衰、瘀血愈积的恶性循环状态。

四、肝脏与骨质疏松症有密切关系

肝与肾关系极为密切，中医理论认为，肾属癸水，主藏精;肝属乙木，主藏血，而精血同源互化，水木母子相关，故中医有“肝肾同源”、“乙癸同源”、“精血同源”之称，肾精与肝血相互滋生，盛则同盛，衰则同衰，以致有肾精亏虚的患者大多有肝血不足的临床表现。同时，肝阴源于肾阴，肝用不足或过度均可影响肾藏精的功能，以致骨无所充，髓无所养，最终导致骨质疏松症的发生，特别是女子以肝为先天，有气多血少的特点，在治疗骨质疏松症中不能忽视对肝脏的辅助治疗。所以，肝在原发性骨质疏松症病因病机中占有重要地位。

中医治疗

骨质疏松症是以肾、肝、脾三脏虚损为本，血瘀为标的本虚标实之证。根据中医理论分为肾虚、脾肾两虚、肝肾阴虚、瘀血阻络四主型。其中肾虚又分肾阴不足、肾阳虚衰。

1）肾阳不足：治以补肾壮阳。

2）肾阴不足：治以滋阴补肾。

2）脾肾两虚：治以补脾益气、滋补肾脏。

3）肝肾阴虚：治以养肝阴、滋肾阴。

4）瘀血阻络：治以活血化瘀通络。

名老中医经验

一、刘庆思

刘庆思教授根据长期的临床实践及丰富的临证经验，总结骨质疏松症的基本病机，精辟归纳为“虚”与“瘀”二字。“虚”，则所谓肾虚及脾虚；“瘀”，则责之于久病血瘀。并认为骨质疏松症为本虚标实之疾，以肾虚为主，脾虚为要，血瘀为害。治法如下：

1）脾虚：治以健脾益气。

2）肾虚：治以补肾壮骨。

3）血瘀：治以活血通络。

二、李跃华

李跃华教授认为肾虚是骨质疏松发生的基础，脾虚是骨质疏松发生的促进因素，瘀血是骨质疏松发生的病理产物，又是骨质疏松发生的重要病理因素。治法如下：

1）肾虚型：治以滋补肝肾，壮骨生髓。

2）脾肾两虚型：治以补肾健脾，壮骨生髓。

3）脾肾两虚兼有血瘀型：治以补肾壮骨，健脾活血化瘀。

西方医学

定义

骨质疏松即骨质疏松症，是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折为特征。

病因

1. 年龄和性别因素

流行病学研究表明，随着年龄的增长，发生骨质疏松症的危险性增高"女性随年龄增长骨质疏松的发生率增高主要和雌激素水平的降低有关，尤其是在绝经后的 5~10 年，雌激素水平降低最为显著，50~69 岁女性的骨质疏松的发病率高于 50%。

2. 运动

运动在骨代谢中起重要作用，它能够改善骨骼结构，促进骨骼生长。骨骼废用可以造成骨量丢失，锻炼或肌肉收缩可以增加骨量及骨强度负荷，使骨产生的应变在骨的不同部位分布不同。骨细胞可以根据应变程度的不同，调整局部骨强度及骨量，使骨满足承载负荷的需要。

3. 体重与体重指数

绝经后妇女的骨密度与体重和体重指数呈显著性正相关，体重越高，或者体重指数越高，全身的骨密度相对越高，发生骨质疏松的可能性就越低。低体重和低体重指数是绝经后骨质疏松的两个独立危险因素。

4. 激素

1)甲状腺素骨吸收与骨形成的过程均需要甲状腺素参与。甲状腺功能亢进时细胞因子IL—6 产生过多，可以引起破骨细胞分化成熟加速，破骨细胞活性加强，导致骨质吸收增加，可以引起高转换型骨质疏松。

2)糖皮质激素糖皮质激素含量的改变是引起继发性骨质疏松的重要原因之一。

5. 家族史

遗传因素是影响骨量的峰值高低骨质丢失速度以及骨质疏松症的形成的因素之一，对骨折风险性评估具有意义。

6. 吸烟、饮酒等其它因素

吸烟、酒精和咖啡因也被证实为骨质疏松或骨质疏松性骨折的危险因素。

此外心理状态，环境因素等亦对骨密度有一定影响。

发病机制

骨质疏松是全身骨量减少，骨组织显微结构破坏，骨密度降低，引起骨折危险性增加的一种疾病，多见于绝经后妇女。遗传、雌激素、营养和生活方式与骨质疏松发病密切相关，主要发病机制是雌激素缺乏导致破骨细胞增殖分化，破骨细胞功能活跃，同时抑制破骨细胞凋亡，从而使骨吸收速度超过骨形成速度，造成骨质有机物和无机物成比例地减少。另外，雌激素受体(ER)、维生素D受体(VDR)、I型胶原和转化因子-β(TGF-β)等基因多态性与骨质疏松关系密切。

治疗

1. 运动

在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持3小时的运动，总体钙增加。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力，鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。

2. 营养

良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄入，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张钙摄入量成人为 800～1，000 mg，绝经后妇女每天 1，000～1，500 mg，65 岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为 1500 mg/天。维生素D的摄入量为 400～800 U/天。　

3. 预防摔跤

应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率，以减少髋骨骨折以及Colles骨折。

4. 药物治疗

有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症，包括雌激素代替疗法、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及二磷酸盐，这些药物可以阻止骨吸收但对骨形成的作用特别小。用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二磷酸盐、雌激素以及异黄酮；第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。

1）激素代替疗法

激素代替疗法被认为是治疗绝经后妇女骨质疏松症的最佳选择，也是最有效的治疗方法，存在的问题是激素代替疗法可能带来其他系统的不良反应。激素代替疗法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。

① 雌二醇建议绝经后即开始服用，在耐受的情况下终身服用。周期服用，即连用 3 周，停用 1 周。过敏、乳腺癌、血栓性静脉炎及诊断不清的阴道出血禁用。另有炔雌醇和炔诺酮属于孕激素，用来治疗中到重度的与绝经期有关的血管舒缩症状。

② 雄激素研究表明对于性激素严重缺乏所致的骨质疏松症男性患者，给予睾酮替代治疗能增加脊柱的BMD，但对髋骨似乎无效，因此雄激素可视为一种抗骨吸收药。

③ 睾酮肌内注射，每 2～4 周 1 次，可用于治疗性腺功能减退的BMD下降患者。肾功能受损以及老年患者慎用睾酮，以免增加前列腺增生的危险；睾酮可以增加亚临床的前列腺癌的生长，故用药需监测前列腺特异抗原（PSA）；还需监测肝功能、血常规以及胆固醇；如出现水肿以及黄疸应停药。用药期间应保证钙和维生素D的供应。另有外用睾酮可供选择。

2）选择性雌激素受体调节剂

该类药物在某些器官具有弱的雌激素样作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs能防止骨质疏松、还能减少心血管疾病、乳腺癌和子宫内膜癌的发生率。这类药物有雷洛昔芬，为非类固醇的苯骈噻吩是雌激素的激动药，能抑制骨吸收、增加脊柱和髋部的BMD，能使椎体骨折的危险性下降 40%～50%，但疗效较雌激素差。绝经前妇女禁用。

3）二磷酸盐类

二磷酸盐类是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物，能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度，具体机制仍未完全清楚，考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关。禁用于孕妇以及计划怀孕的妇女。第一代命名为羟乙基膦酸钠称依替膦酸钠，治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应，因此主张间歇性、周期性给药，每周期开始时连续服用羟乙基膦酸钠2周，停用 10 周，每 12 周为一个周期。服用羟乙基膦酸钠需同时服用钙剂。

近年来不断有新一代的磷酸盐应用于临床，如氨基二磷酸盐（阿仑屈酯）、利塞膦酸（利塞膦酸钠）、氯瞵酸（氯甲二磷酸盐）（商品名骨膦）以及帕米膦酸纳等，抑制骨吸收的作用特强，治疗剂量下并不影响骨矿化。阿仑膦酸钠（商品名福善美）证实能减轻骨吸收，降低脊柱、髋骨以及腕部骨折发生率达50%，在绝经前使用可以阻止糖皮质激素相关的骨质疏松症。

4）降钙素

降钙素为一种肽类激素，可以快速抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，具有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的功能，对于骨折的患者具有止痛的作用，适用于二磷酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受的患者。国内常用的制剂有降钙素（Miacalcin，鲑鱼降钙素）和依降钙素（益钙宁）。降钙素有肠道外给药和鼻内给药2种方式，胃肠外给药的作用时间可持续达 20 个月。

5）维生素D和钙

维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素D（如罗盖全、阿法骨化醇）可以促进骨形成，增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性。服用活性维生素D较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率。另有维生素D和钙的联合制剂可供选择，治疗效果比较可靠。

6）氟化物

氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎体和髋部骨密度，降低椎体骨折发生率。每天小剂量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。特乐定（Tridin）的有效成分为单氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸钙，与进餐时嚼服。本药儿童及发育时期禁用。

对于接受治疗的骨质减少和骨质疏松症的患者，建议每 1～2 年复查BMD一次。如检测骨的更新指标很高，药物应减量。为长期预防骨量丢失，建议妇女在绝经后即开始雌激素替代治疗，至少维持 5 年，以 10～15 年为佳。如患者确诊疾病已知会导致骨质疏松，或使用明确会导致骨质疏松的药物，建议同时给予钙、维生素D以及二磷酸盐治疗。

5. 外科治疗只有在因骨质疏松症发生骨折以后，才需外科治疗。

调护

一、注意饮食

注意合理膳食营养，多食用含钙、磷高的食品，如鱼、虾、牛奶、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、杂粮、绿叶蔬菜等。饮食有节，脾胃才能健运，脾胃为后天之本，脾胃健运，气血生化有源。

二、保持健康的生活习惯

坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多。起居有常，适应四时之气，百病无从以生。

三、适当补充钙

晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。

参考文献

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