风湿

风湿

定义

症状

1. 关节疼痛

风湿病大多有关节病变和症状，可高达70％-80％，约50％仅有疼痛，重则红、肿、热、痛及功能受损等全面炎症表现；多为多关节受累。

2. 晨僵

患者晨起或休息较长时间后，关节呈胶黏样僵硬感，活动后方能缓解或消失。晨僵在RA中最为突出，可持续数小时，在其他关节炎则持续时间较短。

3. 关节肿胀和压痛

往往出现在有疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征，其程度因炎症轻重不同而异。可由关节腔积液或滑膜肥厚所致。骨性增生性肥大则多见于骨性关节炎。

4. 关节畸形和功能障碍

关节丧失其正常的外形和活动范围受到限制，如膝不能完全伸直，手的掌指关节有尺侧偏斜、关节半脱位等。这些改变都与软骨和骨遭破坏有关。

5. 其他典型症状

如颊部蝶形皮疹、蛋白尿提示系统性红斑狼疮可能；银屑病皮疹、腊肠指（趾）提示银屑病性关节炎可能；口干、眼干、大量龋齿需考虑干燥综合征。另外，强直性脊柱炎多见于青年男性，系统性红斑狼疮多见于育龄妇女，痛风多见于中年男性，骨性关节炎多见于中老年者。

病因病机

关于本病病因病机的论述最早见于《素问•痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”风寒湿热之邪，乘虚袭入人体，引起气血运行不畅，经络阻滞，或痰浊瘀血，阻于经隧，深入筋脉关节，皆可以发病。一般多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因，初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络，久病则多属正虚邪恋，或虚实夹杂，病位则深入筋骨或脏腑。

一、外邪侵袭

感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂它邪伤人，如风寒、风湿、风热、或风寒湿、风湿热等多邪杂感。由于居处、劳动环境寒冷潮湿，感受寒湿之邪；若外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风寒湿热合邪，亦可痹阻经络为患。

二、正气不足

劳倦过度，损伤正气，机体防御功能低下，外邪乘虚入侵。或素体虚弱，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而入而致本病。

三、痰瘀互结

风寒湿热之邪阻痹经络关节，影响气血津液的运行，可导致痰、瘀的形成；也可因肝肾亏虚、气血不足，使气血津液运行无力，痰阻成瘀。痰瘀互结，亦可发为本病。

四、肝肾亏虚

发病日久，耗伤气血，累及肝肾，虚实夹杂，亦可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，如五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等。

中医治疗

本病的治疗原则为“寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之”，但不可偏废。正如医家李士材所说:“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒为害也；治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾、补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”

一、痹证辨治：

1）行痹：治以祛风通络、散寒除湿，方用防风汤加减。

2）痛痹：治以温经散寒、祛风除湿，方用乌头汤加减。

3）着痹：治以除湿通络、祛风散寒，方用薏苡仁汤加减。

4）风湿热痹：治以清热通络、祛风除湿，方用白虎桂枝汤加减。

5）痰瘀痹阻：治以化痰行瘀、蠲痹通络，方用桃红饮加减。

6）肝肾亏虚：治以培补肝肾、舒筋止痛，方用独活寄生汤加减。

除中医内服药治疗外，还可配合多种辅助疗法，如内服外贴、动静结合和平衡饮食方法，采用中药熏蒸方法、小针刀技术、电温灸器和温针灸等。

名老中医经验

一、汪履秋

汪履秋先生认为，本病的病理关键在于风湿痰瘀痹阻经络。外感风寒湿之邪后，邪气痹阻经络，气血津液运行受阻，或久痹正虚，推动无力，气血津液运行迟涩，则可形成痰浊与瘀血。故治疗本病时，当以祛风、宣湿、化痰、消瘀为原则。其具体治法如下：

1）疾病初起，治以疏表开腠发汗，不可用量过大，以免耗气伤阴。

2）急性发作，重在祛邪通络止痛，不可妄投补益，以免闭门留寇。

3）痹病多寒，用药当投温散走窜，不可一味寒凉，以免湿遏不化。

4）热痹顽疾，重施苦寒清热解毒。

二、张琪

1. 扶正祛邪

张琪老中医认为，本病发病多由正气虚弱，外邪侵袭所致，其中正气虚弱又是疾病发生的关键。因此临证中尤其勿忘扶正祛邪这一治疗原则，常用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤等。

2. 除湿通络

张老经过多年临床观察，发现痹证的病因中湿邪致病最为多见。因湿为阴邪，其性重浊粘滞，感邪难以速去，表现在临床上则见疾病缠绵难已，症见肢体重着疼痛、麻木、难以转侧、皮下结节、肢节肿胀、苔腻脉濡等。因此治疗痹证应重视除湿通络，用药不宜重浊，宜选轻清淡渗之品，使经气宣通，湿邪得除。

3. 清热通络

痹证虽以寒证多见，但临床中热痹亦不少见。因此，清热通络法在痹证临床治疗中的作用也十分重要。风寒湿痹夹有里热者，最难辨识。其病为风寒湿邪外侵，内蕴化热，或素有阴血亏虚，虚热内蕴，又外感湿邪，致经络痹阻而致。此种痹证的治疗中既要疏风散寒除湿，又要加入养血清热之品，常用大秦艽汤加味。

4. 活血通络

张老认为，痹证日久大多夹有血瘀证，因痹证以疼痛为其主要表现，其病机为气血痹阻不通，不通则痛。经脉气血长期不得通畅，往往形成血瘀，瘀阻络脉，更加重了痹阻，使疼痛诸症加重，甚至骨节变形、活动受限，临床可见肢节疼痛如锥刺，舌质紫暗等。因此，临床治疗必用活血通络之药，才可见效。方用王清任身痛逐瘀汤加减治疗。

西方医学

定义

风湿病是一组反复发作的急性或慢性疾病，以侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主要特点。其中多数为自身免疫性疾病。发病多较隐蔽而缓慢，病程较长，且多具有遗传易感性。

广义上认为凡是引起骨关节，肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。延续下来，至今在风湿病分类上，广义的已有100多种疾病，包括了感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病。

病因

1. 免疫反应

机体受外源性或内源性抗原物质直接或通过巨噬细胞呈递的刺激，使相应T细胞活化，部分T细胞产生大量多重致炎性细胞因子造成各类组织器官不同程度的损伤或损坏；部分T细胞再激活B细胞，产生大量抗体，直接或间接与抗原结合形成免疫复合物，使组织或器官受到损伤或破坏。此外由单核细胞产生的单核细胞趋化蛋白（如MCP-1）等，也可参与炎症反应。大部分风湿性疾病，或由于感染产生的外源性抗原物质，或由于体内产生的内源性抗原物质，可以启动或加剧这种自身免疫反应，产生多种血清抗体。

2. 遗传因素

近年来的研究证明一些风湿性疾病，特别是结缔组织病，遗传及患者的易感性和疾病的表达密切相关，对疾病的早期或不典型病例及预后都有一定的意义；其中HLA最为重要。

3. 感染因素

根据多年来的研究阐明，多种感染因子、微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或间接激发或启动免疫反应。

4. 内分泌

研究证明，雌激素和孕激素的失调与多种风湿病的发生有关。

5、环境与物理因素

如紫外线可以诱发SLE。

6、其他

一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发SLE和ANCA阳性小血管炎。

发病机制

风湿病的病因和发病机制尚未完全清楚。大致有遗传基础和环境因素中的病原体、药物、理化等因素参与其发病过程。

治疗

1. 非药物治疗

适当调整生活方式和饮食习惯、坚持锻炼是长期治疗的基础。

2. 药物治疗

1）非甾类抗炎药

主要通过解热、消炎、镇痛达到减轻炎症反应的目的。常用的有布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、吡罗昔康、萘普生等。此类药物可能影响胃肠、肾、肝和血液系统，注意定期检测。

2）糖皮质激素

用于较强和快速地消除炎症及炎症反应带来的各种症状。临床上有短效、中效和长效等制剂，用法有口服、肌肉或关节腔内注射、静脉注射等。由于其长期大量使用可诱发感染、骨质疏松、股骨头坏死、糖尿病、消化性溃疡、高血压、精神异常等。且停药过快易产生“反跳”现象。故应注意根据病种和病情调节使用药物的种类和剂量。

3）改善病情的抗风湿药物

此类药物起效较慢，有一定蓄积作用，故停药后作用消失也较慢。它们无直接消炎止痛作用，但通过不同机制可以起到抗炎及免疫或免疫抑制作用。因而也可改善关节肿胀、疼痛僵直和减轻系统性症状，降低急性期反应蛋白、血沉等。此类药物包含甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、柳氮磺胺吡啶等。

4）其它

包括有抗炎和免疫抑制作用的雷公藤多苷、白芍总苷等；抑制前列腺素合成、可消炎镇痛的云客等，以及TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂等生物制剂。

3. 手术治疗

如RA患者可通过滑膜切除术、关节置换术或肌腱修复转移术改善患者的生活质量。

调护

一、慎起居

平素应适当调整生活方式，规律作息，避免剧烈运动和过度劳累。急性发作期要卧床休息。

二、畅情志

保持心情舒畅，正确对待疾病，切忌急躁焦虑。

三、定期监测

定期检查血常规、血沉、CRP、血糖、肝肾功能等，以早期发现并发症，早期治疗。

参考文献

[1]旷惠桃.风湿病的分类及病因病机研究[J].湖南中医杂志,2002(2):1-2.

[2]娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[3]刘健.风湿病中医临床思维[J].中医药临床杂志,2010,22(9):753-761.

[4]汪悦.汪履秋治疗风湿病的学术思想与临证经验[C]//中华中医药学会风湿病分会2010年学术会议.2010.

[5]孙元莹, 吴深涛,姜德友,等.张琪教授治疗风湿病经验介绍[J].中华中医药学刊, 2007,25(2):225-227.

[6]张源潮,张春玲,杨清锐,等.风湿免疫研究进展[C]//中国免疫学会第四届学术大会会议议程及论文摘要集.2002.