类风湿

类风湿关节炎

定义

症状

类风湿关节炎的临床个体差异大，从短暂、轻微的少关节炎到急剧、进行性多关节炎及全身性血管炎表现均可出现，常伴有晨僵。RA多以缓慢隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则急剧起病，在数天内出现多个关节症状。

1. 关节

1）晨僵

早晨起床后关节及其周围僵硬感，持续时间超过1小时者意义较大，常被作为观察本病活动的指标之一。

2）关节痛与压痛

关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为掌指、腕、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。

3）关节肿

病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚引起关节肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关节痛部位相同，亦多呈对称性。

4）关节畸形

见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更为加重。最为常见的是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。重症患者失去关节功能，致使生活不能自理。

5）特殊关节

颈椎小关节受累出现颈痛、活动受限，甚至出现脊髓受压；肩、髋关节常见局部疼痛和活动受限，往往表现为臀部及下腰部疼痛；颞颌关节受累早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。

2. 关节外表现

1）类风湿结节

多位于关节隆突部及受压部位的皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米，质硬、无压痛，对称性分布。此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。

2）类风湿血管炎

体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。

3）肺

可见活动后气短、肺纤维化、肺内类风湿结节液化形成空洞、Caplan综合征、胸膜炎及肺动脉高压。

4）心脏受累

最常见心包炎，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者。

5）胃肠道

患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。

6）肾

偶见轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变。

7）神经系统

正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。

8）血液系统

一般为正细胞正色素性贫血。多与疾病活动度相关，病情缓解后可下降。

9）干燥综合征

30％-40％ 的类风湿关节炎患者可继发干燥综合征，表现为口干、眼干等症状。

病因病机

《素问•痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”阐明了痹证是由于风寒湿邪侵犯人体，留滞机体经络，导致气血痹阻，从而引起关节疼痛、麻木、屈伸不利等症状的一类疾病。或痰浊瘀血，阻于经隧，深入关节筋脉，皆可发病。此外，痹证的发生，与体质的盛衰以及气候条件、生活环境都有着密切的关系。

一、外邪侵袭

感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂它邪伤人，如风寒、风湿、风热、或风寒湿、风湿热等多邪杂感。由于居处、劳动环境寒冷潮湿，感受寒湿之邪；或外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风寒湿热合邪，亦可痹阻经络为患。

二、正气不足

劳倦过度，损伤正气，机体防御功能低下，外邪乘虚入侵。或素体虚弱，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而入而致本病。

三、痰瘀互结

风寒湿热之邪阻痹经络关节，影响气血津液的运行，可导致痰、瘀的形成；也可因肝肾亏虚、气血不足，使气血津液运行无力，痰阻成瘀。痰瘀互结，亦可发为本病。

四、肝肾亏虚

发病日久，耗伤气血，累及肝肾，虚实夹杂，亦可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹最为多见。

中医治疗

本病的治疗应以祛邪通络为基本原则，并根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、化湿、清热、祛痰、化瘀。

此外，本病的治疗还应重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久病正虚，应重视扶正，常用补肝肾、益气血之法。

痹证辨治：

1）行痹：治以祛风通络、散寒除湿，方用防风汤加减。

2）痛痹：治以温经散寒、祛风除湿，方用乌头汤加减。

3）着痹：治以除湿通络、祛风散寒，方用薏苡仁汤加减。

4）风湿热痹：治以清热通络、祛风除湿，方用白虎桂枝汤加减。

5）痰瘀痹阻：治以化痰行瘀、蠲痹通络，方用桃红饮加减。

6）肝肾亏虚：治以培补肝肾、舒筋止痛，方用独活寄生汤加减。

名老中医经验

一、焦树德

焦树德先生认为，本病病因病机有三个特点：一是肾虚寒盛，此为先天禀赋不足，或后天失养，劳欲过度，产后失血而致肾虚，正不御邪，风寒湿三气杂至，则乘虚入肾；二是冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾，肾旺于冬，寒为冬季之主气而肾先应之，寒邪伤肾入骨而发病；三是复感三邪，内舍肾肝，若痹病迁延不愈，又反复感受三气之邪，则邪气可内舍而深入，使病变复杂而深重，筋骨同病，渐成此病。

焦老将本病分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、肾虚督寒证、湿热伤肾证等五个证型。治疗大法主张以补肾祛寒为主，辅以化湿疏风、活瘀通络、强筋壮骨，并拟定补肾祛寒治尪汤为主方。

二、朱良春

1. 益肾壮督

朱良春老中医认为，本病治疗中最重要的一点就是通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却。另一方面，蠲痹通络之剂，多辛温宣散，走而不守，药力难以持久。通过益肾壮督，使药力得以加强，药效得以延长，从而提高治疗效果。其具体治法一为补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气。

2. 妙用虫药

临证之时，朱老常用虫药，顽症尤甚。痹证日久，邪气久羁，循经入骨，久之则血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，此时则必须借助虫蚁之类药物搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅。

具体应用时，除应注意各药的特性以发挥其特长外，还必须掌握辨证论治的原则，善于与其他药物密切配合，同时还要注意炮制、用量、服法等。

西方医学

定义

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。

病因

本病的病因尚不明确，从已知资料看来与环境因素、遗传易感性有关。

发病机制

本病发病机制尚不明确。

1. 环境因素

未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染如细菌、支原体和病毒等可能通过激活T、B等淋巴细胞，分泌致炎因子，产生自身抗体，影响RA的发病和病情进展，感染因子某些成分也可通过分子模拟导致自身免疫性反应。

2. 遗传易感性

流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关，家系调查RA现症者的一级亲属患RA的概率为 11％。对孪生子的调查结果显示，单卵双生子同患RA的概率高于双卵双生子。

3. 免疫紊乱

免疫紊乱是RA主要的发病机制，活化的CD4＋T细胞和MHC-II型阳性的抗原呈递细胞浸润关节滑膜。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递给活化的CD4＋T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。

另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。其中有多种自身抗体如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等，免疫球蛋白和这些抗体形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。

可见，RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。

治疗

目前类风湿关节炎不能根治，治疗的主要目标是达到临床缓解或疾病低活动度，临床缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征。

1. 一般性治疗

加强患者教育，减少致残。

2. 药物治疗

1）非甾体抗炎药

可改善关节炎症状，但不能控制病情，应与改变病情抗风湿药同服。应避免两种或两种以上本类药物同时使用。另外本类药物可增加心血管意外事件的发生，因而应谨慎选择药物并以个体化为原则。

2）改变病情抗风湿药

有改善和延缓病情进展的作用。药物的选择和应用的方案要根据患者病情活动性、严重性和进展而定，视病情可单用也可采用两种及以上联合使用。首选药为甲氨蝶呤，此外还有来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹和氯喹、硫唑嘌呤等。

3）糖皮质激素

能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，使用原则为小剂量、短疗程。临床条件允许时应尽快递减用量至停用。

4）生物制剂靶向治疗

包括TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂等。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合使用。

5）植物药制剂

如雷公藤总苷、青藤碱、白芍总苷等。但应注意相关副作用如性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等。

3. 外科手术治疗

包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节，滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时使用抗风湿药物。

调护

一、慎起居

平素应适当调整生活方式，规律作息，急性期进行关节制动，恢复期进行关节功能锻炼。急性期、发热及内脏受累的患者应卧床休息。

二、畅情志

保持心情舒畅，消除紧张情绪。

三、勤监测

密切监测病情，及时治疗并发症和缓解症状，减少致残。

参考文献

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