尿路感染

尿路感染

定义

症状

1. 膀胱炎

占尿路感染的 60％ 以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约 30％ 可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0℃。如患者有突出的系统表现，体温＞38.0℃，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌，约占 75％ 以上。

2. 肾盂肾炎

1）急性肾盂肾炎

可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。

① 全身症状

发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。

② 泌尿系症状

尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。

③ 体格检查

除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。

2）慢性肾盂肾炎

临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾孟肾炎。

3. 无症状细菌尿

无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。

病因病机

汉代张仲景在《金匮要略•五脏风寒积聚病证并冶》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”

说明淋证是以小便淋沥不爽，尿道刺痛为主症。《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，复发性尿路感染属于“劳淋”范畴。巢元方在《诸病源候论•诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本、膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。

淋证的成因有内、外因之分，主要可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病等方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利；其病位在膀胱与肾。若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；淋证的病理性质有实，且多见虚实夹杂之证。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚；若邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热、气虚夹水湿等证型。

中医治疗

尿路感染急性期多属湿热蕴结下焦，膀胱气化不利；慢性期多属湿热伤肾，肾虚邪留，虚实夹杂。病位在肾与膀胱，日久必及脾，甚及心肺。在此共识下，近年来各个医家还强调活血化瘀法，尿路感染与肝、脾密切相关，亦可波及心、肺。其病邪以湿热为主，肾虚而感受湿热，是发生尿路感染的根本原因。因此应清利湿热，活血化瘀，益气健脾，利水通淋。

名老中医经验

董建华

董老长期从事温热病研究，治验颇丰。他认为尿路感染初起，湿热之邪蕴结于下焦，正气未虚，多为实热证，要从整体上把握病机才能提高疗效。如伤及肾阴，虚火扰于血分，此为阴虚有热，或湿热未净；若脾肾阳气已伤，此为寒热错杂，亦有过服清利之剂，正气受损，转为虚寒证者。

1. 清热泻火，利湿通淋

湿热蕴结于下焦，膀胱气化不利，证见小便频数，热涩刺痛，淋沥不畅，或发热口苦，或大便秘结，舌红、苔黄腻，脉数有力。此为实热之证，治以清热泻火，利湿通淋。

2. 疏肝泄热，理气通淋

董老认为，尿路感染的病位在于肾与膀胱，但与肝经亦有密切关系。如果肝经气火失于疏泄，湿热下注，可引起淋证。证见寒热往来，少腹拘急，阴道口、睾丸疼痛，小便热涩刺痛，口苦、舌边红，脉弦。治以疏肝泄热，理气通琳。

3. 清热利湿，凉血止血

湿热蕴结下焦，伤及血络，迫血妄行，证见小便热涩刺痛，呈镜下或肉眼血尿，舌红苔黄，脉数有力。此为血热妄行，治以清热利湿，凉血止血。董老认为，血尿是血热妄行所致，不宜过用收涩比血，要在凉血止血药中，适当配伍活血之品，才能避免留瘀为患。

4. 健脾补肾，兼以利湿

尿路感染反复慢性发作，过服清利之品，或久病体虚，劳伤过度，以致脾肾两虚。证见精神倦怠，小便淋沥不已，遇寒或过劳即发，少腹坠胀，腰膝酸冷，舌质淡，脉虚弱。此乃正虚邪恋，治以健脾补肾，利湿通淋。古人有“淋证忌补”之说，董老认为，淋证初起，湿热蕴结，正气未虚，固当清利为主，务使邪净，不宜轻易使用补法，但淋证日久不愈，就要注意寒热虚实的转化，见伤阴者，当滋阴清热，见伤阳者，当兼顾脾肾，不可拘泥于古人淋证忌补之说。董老尝谓：淋证过用清利，正虚邪恋，是病程缠绵不愈的重要原因之一，但运用补法要注意调畅气血。

西方医学

定义

尿路感染又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。

尿路感染根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染；根据两次感染之间的关系可分为孤立或散发性感染和复发性感染，后者又可分为再次感染和细菌持续存在，细菌持续存在也称为复发；根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症。

尿路感染多见于育龄女性、老年人、免疫力低下和尿路畸形者。男性极少发生，50岁以后因前列腺肥大才较多发生。

病因

革兰阴性杆菌为尿路感染的常见致病菌，约占 95%。其中 90% 的门诊病人和 50% 左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达 140 种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿路感染者；白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道，肠道、尿道瘘等。长期抗生素治疗也易发生混合感染。

发病机制

1. 感染途径

1）上行感染

病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染，称为上行感染，约占尿路感染的 95％。正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。

2）血行感染

指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，不足 3％。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。

3）直接感染

泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。

4）淋巴道感染

盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。

2. 机体防御功能

正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除，是否发生尿路感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机体的防御功能。机体的防御机制包括：

1）排尿的冲刷作用；

2）尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；

3）尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；

4）前列腺分泌物中含有的抗菌成分；

5）感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；

6）输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。

3. 易感因素

1）尿路梗阻

任何妨碍尿液自由流出的因素，如：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使肾组织结构快速破坏，因此及时解除梗阻非常重要。

2）膀胱输尿管反流

输尿管壁内段及膀胱开口处的黏膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂，导致细菌在局部定植，发生感染。

3）机体免疫力低下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。

4）神经源性膀胱

支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病，因长时间的尿液潴留和/或应用导尿管引流尿液导致感染。

5）妊娠

约 2％～8％妊娠妇女可发生尿路感染，与孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。

6）性别和性活动

女性尿道较短（约 4 cm）而宽，距离肛门较近，开口于阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染。前列腺增生导致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一个重要原因。包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素。

7）医源性因素

导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路，易引发尿路感染。据文献报道，即使严格消毒，单次导尿后，尿感的发生率约为 1％～2％，留置导尿管 1 天感染率约50％，超过 3 天者，感染发生率可达 90％以上。

8）泌尿系统结构异常

如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等，也是尿路感染的易感因素。

9）遗传因素

越来越多的证据表明宿主的基因影响尿路感染的易感性。反复发作尿感的妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增多，可使尿路感染发生的危险性增加。

4. 细菌的致病力

细菌进入膀胱后，能否引起尿感，与其致病力有很大关系。以大肠埃希菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。

治疗

1. 一般治疗

急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。

2. 抗感染治疗

1）用药原则：

① 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗 3 天症状无改善，应按药敏结果调整用药。

② 抗生素在尿和肾内的浓度要高。

③ 选用肾毒性小，副作用少的抗生素。

④ 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。

⑤ 对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。

2）急性膀胱炎

① 单剂量疗法

② 短疗程疗法目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类任选一种药物，连用3天，约 90％ 的患者可治愈。

停服抗生素 7 天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。 对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。

3）肾盂肾炎

首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80％为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72 小时显效者无需换药；否则应按药敏结果更改抗生素。

① 病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程 10～14 天。治疗 14 天后，通常 90％ 可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗 4～6 周。

②严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药 3 天再改为口服抗生素，完成 2 周疗程。治疗 72 小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于 2 周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。

慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。

4）再发性尿路感染

再发性尿路感染包括重新感染和复发：

① 重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，每7～10天更换药物一次，连用半年。

② 复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称为复发。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于 6 周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

5）无症状性菌尿

是否治疗目前有争议，一般认为有下述情况者应予治疗：○1妊娠期无症状性菌尿；○2学龄前儿童；○3曾出现有症状感染者；○4肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。

6）妊娠期尿路感染

宜选用毒性小的抗菌药物。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7天。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗。反复发生尿感者，可用长程低剂量抑菌治疗。

3. 疗效评定

1）治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。

2）治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。

调护

一、精神调养

保持心情舒畅，可加快康复。本病早期，膀胱刺激征尤为显著，中毒症状较重，患者往往痛苦，致情志不畅，肝气疏泄失司，气郁水滞，郁于下焦而加重病情。因此应注重做好本病的情志护理，主动了解患者的病态心理，精神上予以疏导鼓励，生活上关心照顾，使患者精神振作，保持乐观情绪，才能促使疾病的恢复。

二、劳逸结合，慎起居、避外邪、防转变

本病常因外阴不洁、秽浊之邪上犯膀胱而产生。若此时治疗护理不当，膀胱湿热之邪上犯于肾，使肾气受损，致病情缠绵难愈。故热淋经久不愈或反复发作，不但可转为劳淋，甚则可致脾肾衰败，所以必须做好起居护理，培育人体之正气，使营卫气血调和，增强抵御外邪的能力，防止病情的转变。

因劳则伤肾，过劳可使肾气受损，故嘱患者起居有常，劳逸适度，注意卧床休息；保持外阴清洁，做好经期卫生；注意居室安静，为患者创造一个良好的治疗环境。

避免一切不良刺激，待湿热已退，症状消失，病情稳定后，方可适当加大活动力度。一般急性感染期，病人尿路刺激症状明显或伴发热，应卧床休息。症状减轻，体温恢复正常后可下床活动。一般急性单纯性膀胱炎休息3～5天，肾盂肾炎休息 7～10 天，症状消失后可恢复工作。

三、多饮水，勤排尿

1. 增加饮水量，以保证排出足够的尿量，促进尿道内细菌和毒素的排出。每日饮水量应在 1500 ml以上。

2. 膀胱输尿管反流病人，要养成“二次排尿”习惯，即每一次排尿后数分钟，再重复排尿一次。

四、正确服药 保证疗效

清代名医徐灵胎曰：“方虽中医，而服之不得其法，则非得无力，而反有害。”因此做好服药护理，掌握正确的服药方法，是保证治疗效果的重要因素。

五、避免医源性感染

尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作。如必须留置导尿管，前 3 天给予抗生素可延迟尿感的发生。

六、避免因性生活而致的感染

与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。

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