哮喘

哮喘

定义

症状

1. 症状

典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。

2. 体征

发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。

病因病机

一、宿根论

1. 邪气内伏说

如《素问。太阴阳明论》曰:“故犯贼风虚邪者，…上为喘呼。”宋•杨氏《仁斋直指附遗方论》曰:“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急…，而喘之形状具矣。”清。叶天士《临证指南医案》曰:哮证“邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。此处邪气多指外感而来，而治之初失于表散，于是邪留于肺络，成为宿根。

2. 寒邪和痰饮内伏说

如宋•许叔微《普济本事方》曰:“此乃肺窍中积有冷痰，乘无阳寒气从背、口鼻而入，则肺胀作声。”清•陈修圆《时方妙用》曰:“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰案结于肺膜，内外相应…。”此种寒邪，痰饮虽有伏于背俞、肺膜、胃络之别，但其为宿根，一直为医家所注视。

3. 气滞和痰饮内伏说

如《诸病源候论》曰:“肺病令人上气，兼胸隔痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声如水鸡之鸣也。”明•李用粹《证治汇补》曰:“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅滞之气，外有非时之感，隔有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”李用粹之论甚为贴切，壅塞之气与胶固之痰皆为宿根所在，待外有非时之感，三者相合，才使哮病发作。

4. 先天禀赋异常说

如《素问•通评虚实论》曰:“乳子中风热，喘鸣肩息。”《普济本事方》曰:“此症有苦至终身者，亦有母子相传者。”元•王珪《泰定养生主论》曰:“余自思父母俱有痰疾，我禀此痰则与生俱生也。”《临证指南医案》称哮喘为“幼稚天哮”。从上可见，古人对于现代医学所说的遗传性早有认识，由于先天禀赋异常，形成了易患哮喘病的体质，中医谓“宿根”。

5. 素患哮喘未愈说

仲景曰:“喘家作，桂枝加厚朴杏子汤主之。”清•陈复正《幼幼集成》:“素有哮喘之痰，遇天气寒暄不时，犯则连绵不已。”《景岳全书》:“然发久者，气无不虚……此等证候，当眷眷以元气为念。”此处“喘家”、“素有哮喘之痰”、“发久者”，意指宿根而言。其每遇外邪，肺失宣降，势必作喘。

二、外邪论

如《素问•太阴阳明论》曰:“故犯贼风虚邪者，入六府……上为喘呼”。《素问•举痛论》曰:“寒气客于冲脉……喘动应手矣。”吴云峰《证治心得》说:“夫肺之合皮毛也。其荣毛也，风寒之邪受自皮毛，故得以入肺而为喘。……夫肺属金，畏其火，火热炽盛，金气必伤，故亦病肺而为喘。”以上外邪论，以风寒之邪居多，火热之邪较少。

三、情志劳役论

如明•薛已《内科摘要》说:“喘急之证，有因暴惊触心。”赵献可《医贯》说:“或七情内伤，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”。吴云峰《证治心得》说:“有忧惊气郁，肺胀而喘者，必闷闷惕惕，引息鼻胀。”《素问•举痛论》曰:“劳则喘息汗出。”陈修园《时方妙用》曰:“哮喘之病……一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发”。

四、正虚论

如《素问•玉机真脏论》曰:“秋脉者肺也，……其气来，毛而微，此谓不及，……其不及则令人喘，呼吸少气而咳”。《景岳全书》认为:“凡虚喘之证无非由气虚耳，气虚之喘十居七八。”《证治心得》说:“虚喘有二，一者出乎脾肺，夫肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘；一者由乎肝肾，夫肾为气之根，而肝则肾之子也，肝肾有亏则气不摄纳，不纳则浮散而喘。”《沈氏尊生书》归纳为:“喘因虽多，而其源未有不虚者。”

中医治疗

发时治标，平时治本为哮病治疗的基本原则。

一、发作期

1）寒哮治当温肺散寒，化痰平喘；方用射干麻黄汤

2）热哮治当清热宣肺，化痰定喘；方用定喘汤

3）郁哮治当疏肝解郁，降逆平喘；方用四逆散和半夏厚朴汤加减

4）风哮治当祛风化痰，降气平喘；方用桂枝加厚朴杏子汤或加味过敏煎

二、缓解期

1）肺虚治当补肺固卫；方用玉屏风散

2）脾虚治当健脾化痰；方用六君子汤

3）肾虚治当补肺摄纳；方用金匮肾气丸或七味都气丸

名老中医经验

一、沈绍功教授治疗哮喘经验概要

1. 定喘要分虚实

沈教授认为，治疗哮喘当分虚实，辨虚实有三要:一要视喘作状态。实喘者声高气粗，呼少吸多，呼吸深长;虚喘者息弱声低，呼多吸少，呼吸表浅。二要视兼证。实证多兼有胸满喉鸣，面赤身热，大便干结；虚喘多兼有神疲畏风，面色苍白或青灰，自汗不止。三要视舌脉。实者舌红苔腻，脉滑数；虚者，舌淡胖，脉细弱。沈教授认为哮喘实证治在肺，降肺平喘，善用桑白皮、葶苈子、射干、莱菔子等药。哮喘虚证治在肾，重在调肾之阴阳，纳气平喘，善用生地、女贞子、补骨脂、巴戟天、五味子、蛤蚧粉等药。

此外，沈教授还指出哮喘多因外感、情志刺激、饮食肥甘厚腻而诱发，易反复发作，故临证时应注意患者的饮食、起居调护，避免诱因，减少复发。

2. 哮喘发作期重在治痰

沈教授认为发作期重在治痰，痰祛则哮喘也随之缓解。祛痰之法有三：分痰之寒热、顾脾运、利二便。认为辨痰应以质为准，色只作参考。痰质粘稠属热，痰质清稀、有泡沫者属寒。祛痰之法视寒热之别而定温、清。温化寒痰常用苏子、苏叶、白芥子、杏仁、桂枝、白前等；清热化痰常用桑白皮、竹茹、浙贝母、瓜蒌皮、葶苈子等。

脾为生痰之源，脾主运化水湿，脾失健运，水湿聚而为痰，故祛痰还应重视脾，常配以醒脾、健脾之品。热痰配醒脾，常用生苡仁、连翘、茯苓、葶苈子等。寒痰配健脾，常用白术、扁豆、陈皮等。

痰为实邪，祛痰当给邪以出路，方能收效。分利二便，利尿通腑，有利于痰浊排出。利尿常用车前草、冬瓜皮、白花蛇舌草等，通便常用白菊花、当归、草决明、莱菔子、全瓜蒌、桃仁等。

3. 哮喘缓解期补益肺脾肾，化痰祛瘀

哮喘缓解期多表现为虚证，但有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者，症见自汗畏风、气短乏力；脾气虚者，症见食少纳呆、痰多便溏；肾气虚者，症见腰酸耳鸣、动则气促。沈教授常用玉屏风散、四君子汤、六味地黄丸加减治疗，补肺健脾调肾以治其本，防止复发，且主张采用丸、散剂型，方便服用。此外，沈教授认为，痰瘀互根，二者常常互结而为病。故对哮喘日久者，祛痰时常伍用化瘀药以提高疗效，多合用桃仁、川芎、丹参、泽兰、苏木等。

二、孔光一教授治疗哮喘经验概要

孔光一教授认为在治疗哮喘时，对不同年龄层次人群当根据实际情况辨证用药。

孔教授认为儿童属少阳之性，生发之力强而体质未充，病机相对简单，治疗时着重轻而不滞，强调固护脾胃。少年儿童，脏腑未充，形体未健，肺气虚弱，腠理疏松，遇外邪易发病。又加之儿童多郁火食积，或反复感咳，感邪致伏，遇诱因引动，肺失宣发肃降，则发为哮喘。故在治疗儿童哮喘时强调外感伏邪互为引触，治疗轻清通达，化痰清热，着重宣肺和胃，后期增以调脾之力。

而在中年及老年患者则以虚为本，故要照顾其根本之不足。对于中老年人，下元已虚，故在治疗哮喘时当固护肾气。哮喘以痰饮为患，责之肺脾及肾，温肾运脾以化痰饮之源，宣肺利气，扶肺体之用，以标本同治。

除此以外，孔教授治疗哮喘多着眼于三焦并调，疏利三焦，使全身水液输布和排泄正常运行，痰饮除而肺气宣降正常。

西方医学

定义

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

病因

哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高。近年来，点阵单核苷酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究（GWAS）的发展给哮喘的易感基因研究带来了革命性的突破。目前采用GWAS鉴定了多个哮喘易感基因位点，如 5q12,22,23,17q12～17,9q24 等。具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大，深入研究基因-环境相互作用将有助于揭示哮喘发病的遗传机制。

环境因素包括变应原性因素，如室内变应原（尘螨、家养宠物、蟑螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆、饲料、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。

发病机制

哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。

1. 气道炎症形成机制

气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。

当外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进人机体后被抗原递呈细胞(如树突状细胞、巨噬细胞、嗜酸粒细胞)内吞并激活T细胞。活化的辅助性Th2细胞产生白介素(IL)如IL-4,IL-5和IL-13等激活B淋巴细胞，使之合成特异性IgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程。

2. 气道高反应性(AHR)

是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘患者几乎都存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等，从而导致气道高反应性。

3. 气道重构

是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。

治疗

虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。

1. 确定并减少危险因素接触

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。

2. 药物治疗

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

1）控制药物:是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等;

2）缓解药物:是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。

3. 免疫疗法

免疫疗法分为特异性和非特异性两种。特异性免疫治疗是指将诱发哮喘发作的特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)配制成各种不同浓度的提取液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予对该变应原过敏的患者，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻，此法又称脱敏疗法或减敏疗法。一般需治疗 1～2 年，若治疗反应良好，可坚持 3～5 年。非特异性免疫治疗，如注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等，有一定辅助的疗效。

调护

1）哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。包括了解哮喘的激发因素及避免诱因的方法，熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法，学会在家中自行监测病情变化并进行评定、重点掌握峰流速仪的使用方法、坚持记哮喘日记。

2）初诊哮喘患者应制定长期防治计划，在医生和专科护士指导下学会自我管理，和医生共同制订防止复发、保持长期稳定的方案。

3）适当掌握哮喘发作时简单的紧急自我处理方法，掌握正确的吸入技术，知道什么情况下应去医院就诊。

参考文献

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