肺炎

肺炎

定义

症状

细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。

常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。

肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性哕音。

并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。

病因病机

根据中医理论分析支原体肺炎的病因病机，多数医家认为本病是由外邪犯肺，肺气郁闭，失于宣降，津液失于输布，停留聚集，肺热熏蒸，炼液成痰，痰阻气道，气逆为病，属“咳嗽”范畴。但同时本病具有一定的流行性和传染性，好发于冬春季节，与风温的好发季节相同，以发热、阵发性刺激性咳嗽为主要表现。主要症状“身热咳嗽”与风温病一致，故此根据中医理论又将其归为“风温肺热”的范畴。

因此肺炎主要由于外邪侵犯于肺卫，使肺气失于宣降，致气机不利，气逆而咳；外邪阻塞清窍，因而咽痛、鼻塞流涕、耳部痛痒；邪客卫表，正邪相争，发热头身痛。其病位主要在肺卫，其主要病机是肺气郁闭。痰热是主要的病理产物。

中医治疗

当辨证论治，不同证型，用不同方法治疗。

1）风寒袭肺：治以疏风散寒，宣肺止咳。

2）风热犯肺：治以疏风清热，宣肺止咳。

3）痰湿蕴肺：治以燥湿化痰，理气止咳。

4）痰热瘀肺：治以清热化痰，肃肺止咳。

5）肝火犯肺：治以清肺化肝，化痰止咳。

6）肺阴亏虚：治以养阴清热，润肺止咳。

7）痰蒙神窍：治以涤痰，开窍，熄风。

名老中医经验

一、赵兰才

提出了病名用“时行咳散”的观点，因为其传染性特点可归属为“时行病”或“疫疾”范畴，亦符合风温及风温肺热的特点，“时行咳嗽”既明确了外感热病的属性，以别于非传染性疾病，又反映出本病以咳喉为主症的证候特征。病机分析重在正虚邪侵两方面，分急性期和恢复期两期，概括为邪侵卫表、邪热壅肺、邪犯气营等 5 个证型。

二、魏璐雪

临床运用麻宁合剂（鱼腥草 20-30 g、虎仗、射干、紫苏子、白前、前胡、亭涝子各 10 g，杏仁 9 g，炙麻黄、甘草各 4 g）治疗 50 例下呼吸道感染患儿，总有效率为 90%，经研究证实该方具有杭炎、抗过敏、止咳平喘及提高免疫功能作用。

三、唐为勇

根据“邪、痰、闭、热”为肺炎发病的四个主要环节，而痰为其关键，认为痰的出路，一可上宣，宣肺化痰；二可下泻，泄腑导痰"临床观察表明，该法可使痰液明显减少，肺部啰音逐渐消失，白细胞总数趋于正常，胸片炎症影像也逐渐消失，显示了化痰与消炎的内在联系。

西方医学

定义

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

分型

肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

1. 解剖分类

1）大叶性(肺泡性)肺炎

病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。

2）小叶性(支气管性)肺炎

病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

3）间质性肺炎

以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。

2. 病因分类

1）细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。

2）非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。

3）病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

4）肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。

5）其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形虫(如鼠弓形虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。

6）理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

3. 患病环境分类

由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。

1）社区获得性肺炎

是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

2）医院获得性肺炎（医院内肺炎）

是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。

病因

正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。

发病机制

病原体可通过下列途径引起肺炎：① 空气吸入；② 血行播散；③ 邻近感染部位蔓延；④ 上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。

治疗

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。

细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。

重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验不足，治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素／β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少 5天，大多数患者需要 7～10 天或更长疗程，如体温正常 48～72 小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。

抗菌药物治疗后 48～72 小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：① 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。② 特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③ 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。④ 非感染性疾病误诊为肺炎。⑤ 药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。

调护

一、扶正

加强体育锻炼，增强体质。

二、避邪

防止淋雨和过度疲劳。减少危险因素如吸烟、酗酒。

三、生活

避免出入公共场合，注意室内通风。

四、饮食

少食肥甘厚腻，生冷辛辣，多饮开水。

五、西医

可注射疫苗。

参考文献

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[4]魏璐雪.儿科抗病毒中药的运用[J].中华实用儿科杂志，2001，16(8):460.

[5]唐为勇，潘嘉珍，杨敏，等.宣肺泻腑法治疗小儿肺炎[J].上海中医药杂志，1986，(10):18-19.