心肌炎

心肌炎

定义

症状

取决于病变广泛程度，轻重悬殊很大，可完全无症状也可出现猝死。

1. 症状

约半数患者发病前 1～3 周游病毒感染前驱症状，即发热、咳嗽等感冒样症状或恶心、呕吐等消化道症状；继而出现心悸、胸闷、呼吸困难甚至阿－斯综合症（阿-斯综合征即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥）。

2. 体征

可有与发热程度不成比例的心动过速和各种心律失常（尤其是早搏与房室传导阻滞），心尖区可听到第一心音减弱及第三心音，可闻及收缩期或舒张期杂音与胎心律。重症可出现急性心功能不全，可有颈静脉怒张、交替脉、肝大、肺部啰音、室性或房性奔马律；如出现心源性休克时，可有颜面苍白、脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷、大汗淋漓、神志模糊甚至晕厥；并发心包炎时可有心包摩擦音。

病因病机

发病的内在因素为正虚，感受外邪是外因当素体亏虚，反复感冒，正气耗散，气阴内耗，在情志抑郁或劳累过度等诸多诱发因素的作用下，邪干于心而发为本病。病变部位主要在心，同时与其他四脏的功能失调有密切的关系。病因复杂，病机多变，因虚致瘀，本虚标实是本病的特点。

一、虚

饮食劳倦等原因伤及脾胃，正气虚损心脾两虚致荣卫之气不能上输心肺，卫外功能失常，外邪乘机而入。常见心悸少寐，四肢无力，气短懒言，纳呆食少，腹胀，面色无华，易发感冒，舌质淡，有齿痕，苔白或薄腻，脉细弱无力。

二、毒

初期病邪多在肺卫，温热毒邪由表或口鼻而入，首先犯肺，心因血脉而与肺相通，肺之温热疫毒可乘之而入心，即所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。可出现心悸而烦，身热不退，咽喉肿痛或无汗身痛，肌肉动，舌质红，苔黄而燥，脉滑数。

三、湿

湿邪困脾，清阳不升心，肺失所养，三焦气化失职，痰浊内生，气机阻滞，不能升举固摄。湿热蕴结，内外合病而见心悸不安，烦躁，周身困倦，口中粘腻，渴不思饮，或见身热不扬，长期低热或手足心潮热汗出，大便稀薄不爽，时有头汗出，舌质红，苔黄腻，脉数。

四、瘀

感受湿热邪毒发为湿温，易犯中焦脾胃，阻遏气机，以致气滞血瘀，瘀血痹阻心脉。常见心悸气短，喘促胸闷或时有胸痛，舌质暗淡，或见瘀斑、瘀点，脉细涩或结代。

五、痰

痰饮阻络，津液代谢失常，痰饮内生，阻于络脉。常见心悸，胸闷或痛，时有呕恶，咳嗽痰稠难咯，舌质暗，脉沉细涩或结代。

中医治疗

“是病总属毒邪侵心，故先宜祛邪解毒，清其血热，继而辨其阴阳之伤不同，扶正为要，辅以祛邪，以固本为主，兼治其标。”益气养阴法应贯穿治疗的始终。

早期疏散达邪，清热解毒，防止传变。

中期清热解毒、益气养阴、活血散瘀等法。

后期邪气已去，益气养阴与益气温阳并用。

名老中医经验

一、董建华

董建华认为心肌炎急性期治疗应从温毒着眼，运用卫气营血辨证，突出清心凉营解毒。

1. 清热透表法

用于心肌炎早期，常见发热或微恶风寒、咽痛、肌肉酸痛、汗出、咳嗽、胸闷、心慌、舌尖红、苔薄白或黄、脉数等症。

2. 清热化湿法

本法多用于夏秋季节，外感时邪，内伤心营的病证。临床表现以湿热相兼为特征。如反复发热、汗出不解、周身困乏、舌苔黄腻、伴心悸气短、脉细无力等。

3. 清热养阴法

本病中后期常见余热未，净而营阴耗损之象，尤以心阴耗损为突出。临床症见心悸或心震动、气短乏力、心烦不寐、低热不退、午后为著、口干尿黄、舌红少津、脉细数或结代等。

4. 清热解毒法

心肌炎常见咽痛，且反复难愈。咽痛为热灼咽喉所致，辨证有虚火与热毒之别。在感冒期间以热毒为主。症见咽喉红肿疼痛、心悸且慌、胸闷、脉细数有间歇、舌红苔少等。

5. 清热通络法

由于心肌炎多为热毒内侵，加之气阴耗损，血运涩滞，易致心包脉络癖滞之证，尤以后期多见。临床上以胸闷隐痛或胸痛、舌暗或见癖点、脉象涩迟为特征。

二、张伯臾

张伯臾认为，心肌炎发病，多起于外感时邪，《内经》有“复感于邪，内舍于心”之说。外邪由表入里，郁而化热，内犯于心，热伤心肌，耗气伤阴，心失血养，使心脏搏动失其常度，致心络瘀阻，出现痰浊湿热阻滞等各种症状。

1. 气阴两亏

心肌炎中后期，或久病体弱，气阴两伤，均可致心失所养而发心悸。主证：心悸心烦，咽部干燥，舌红少苔，脉濡细结代。治疗：益气养阴。

2. 痰热阻滞

嗜食肥甘或脾虚失运，痰湿内阻，郁而化热，痰热上扰而致心悸。主证：心悸而闷痛，头晕头眩，胸院痞闷，纳呆恶心,苔薄黄腻,脉濡滑结代。治疗：清化痰热。

3. 气滞血瘀

邪毒侵入心脉，留滞不去，损及心脏气血而致心悸。主证：胸痛如刺，心悸不宁，舌质暗边有瘀点，脉细涩。治疗：活血养心。

4. 正虚邪恋

由于病程较长，气血耗损，余毒不易清彻。主证：神疲气短，动则更甚，咽部隐痛，夜寐不酣，苔薄腻，脉细不匀。治疗：益气清心。

三、周次清

1. 急性期

发生于冬春者，发热、徽寒、周身不适、头痛、咽痛、咳嗽流涕、舌红苔薄白、脉浮数或脉促等风热犯肺的证候。发生于夏秋季者，一般多先表现为寒热起伏，肌肉酸痛、腹泻纳呆、恶心呕吐、舌苔白滑或白厚、脉濡缓或脉结代等风湿困脾之证。风热犯肺者，治宜疏表清热宣肺。风湿困脾者，治宜祛风胜湿，芳香辛开。

2. 恢复期

邪气始退而正气已伤，治当扶正为主，兼祛余邪。气阴两伤，余热未尽者，临床症见午后发热、心悸、心烦、口干、乏力、盗汗、舌红少苔、脉细数或促。治当益气养阴，清热安神。气阳亏虚，湿邪留恋者，临床症见低热不解，或发热起伏，胸闷憋气，神疲肢倦，面色苍白，时出冷汗，纳呆便稀，舌苔白腻，脉象濡缓或结代，治疗当益气温阳，健脾燥湿。

3. 慢性期

机体阴阳气血的紊乱和由此产生的痰浊、瘀血痹阻脉络。阴血不足者，常见心悸怔忡、胸闷胸痛、头晕目眩、烦躁盗汗、口干、失眠、便秘、尿黄、舌质红干、少苔、脉细数或促，治疗宜滋阴养血安神。气阳不足者，常见心悸乏力，胸闷胸痛，短气盗汗，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉迟涩、结代。治宜益气温阳。

4. 后遗症期

以心律失常为主，损其心者，症见心悸怔忡，胸闷气短，舌苔少，脉结代，治宜养心通脉。损期肾者，则见心悸头晕，神疲乏力，耳鸣健忘，失眠多梦，畏寒，小便清频，舌淡少津，脉沉细或结代，治宜益肾生精通脉。痰浊阻络者，症见心悸怔忡，胸闷憋气，烦躁失眠，口干不欲饮，舌苔腻，脉滑数、结代，治宜涤痰通络。瘀阻心脉，症见心悸怔忡，胸闷胸痛，舌质暗或有瘀斑瘀点，脉迟涩、结代，治宜活血化瘀通脉。

西方医学

定义

心肌炎是指各种原因引起的心肌的炎症性病变。多种因素如感染、物理和化学因素均可引起心肌炎。分为感染性和非感染性两大类。感染性心肌炎由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、寄生虫等引起。非感染性包括过敏反应（变态反应）、物理化学因素或药物等。所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。

病因

1）感染性心肌炎多有病毒引起，嗜心病毒较多，主要为呼吸道病毒与消化道病毒。其中以柯萨奇病毒（A、B组）、埃可（ECHO）病毒和脊髓灰质炎病毒为主要病毒，尤其是柯萨奇病毒B组占30～50%。此外，还有腺病毒、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、等 30 余种。

2）非感染性因素有营养不良，过度疲劳，缺氧及妊娠、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、巨细胞性心肌炎）、.物理因素（如胸部放射性治疗引起的心肌损伤）、化学因素（如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物）。

发病机制

尚未完全明了，可能与感染因素直接损伤及自身免疫反应有关。

1. 感染因素直接损伤

嗜心病毒进入血液首先引起病毒血症，直接侵入心肌复制，细菌及其他病原体侵袭心肌。

2. 免疫反应异常

机体收到相关因素刺激后出现异常免疫反应，多为患者免疫力低下或者为自身免疫病。

治疗

强调早期、综合治疗，避免形成慢性心肌炎；针对病毒感染和心肌炎症两方面进行治疗；调节免疫和改善心脏功能，以及控制与纠正心律失常等并发症。

1. 一般治疗

尽早安静卧床休息十分重要。病情较重者应卧床休息 1 个月，半年内不参加体力活动；无心脏形态功能改变者也应休息半个月，3 个月内不参加重体力活动。进食易消化、富含维生素和蛋白质的食物。

2. 抗感染

针对病毒、细菌感染等应用相应药物治疗，对病毒性心肌炎治疗时应合用抗生素，因为病毒感染常继发细菌感染。

3. 保护心肌疗法

1）改善和促进心肌营养代谢

2）保护心肌不受自由基损伤

3）极化液静脉滴注

4. 免疫抑制治疗

重症心肌炎可短期应用免疫抑制药物。

5. 并发症对治疗

1）控制心力衰竭

限制水、钠摄入；使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂；小量速效洋地黄制剂。

2）纠正心律失常

根据心律失常情况选择抗心律失常药，仍不能恢复者要及时安装心脏起搏器。

3）抢救心源性休克

调护

一、注意休息

目的是降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷，使心肌得到充分休息,有利于心肌细胞功能恢复。急性期的患者应卧床休息至症状消除后 3～4 周，有心功能不全、心脏扩大者，卧床休息时间不少于 6 个月，待心衰控制和心脏恢复正常大小以后，可逐渐恢复正常活动，但恢复期仍要避免剧烈体力活动。

二、合理饮食

给营养易消化饮食，以少食多餐为宜，多吃水果蔬菜等富含维生素C的食物、富含维生素A的胡萝卜、绿色蔬菜。富含维生素B 1 的豆类、糙米、全麦、猪肉、含维生素E的杏子、榛子、麦胚、植物油。维生素E还广泛存在于动植物中,富含钾的有豆类、瘦肉、奶、蛋、绿叶蔬菜。富含镁的有海味、肉类、白菜、白萝卜。富含硒的有海味、肉类、谷物等。

急性心肌炎时一般可食用各种新鲜蔬菜、甘蔗汁、西瓜汁、梨汁。另外可用赤小豆 30 g、小米 100 g煮粥。或可用莲子 30 g、小米 100 g煮粥。还可选用瘦肉粥,蔬菜粥等。

慢性心肌炎时，以心力衰竭，持久或反复发作的心律失常为主，可参考心力衰竭和心律失常的饮食防治。原则上是纠正心律，改善心功能，减轻心力衰竭。饮食上亦要注意，补充足量的维生素、矿物质、微量元素。避免进食有可能刺激心脏的酒、浓茶、浓咖啡等。若在恢复期，临床以心悸、气促、口干、乏力等气阴二虚为主要症状时可选用百合鸡蛋羹：百合 50 g煎液后加入鲜鸡蛋一只，少许白糖炖熟食。参芪饮：北芪 30 g，元肉 20 g，沙参 30 g煎水服。洋参茶：西洋参 6 g，百合 30 g，元肉 30 g煎服。柏子仁炖猪心：猪心、红枣、党参、柏子仁炖熟等。

三、预防感冒

注意防寒保暖，季节变化剧烈时减少外出，防止复发。

参考文献

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