痛风

痛风

定义

症状

临床多见于 40 岁以上的男性，女性多在更年期后发病，近年发病有年轻化趋势。常有家族遗传史。

1. 无症状期

仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长，痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

2. 急性关节炎期

常有以下特点：

1）多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受；数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍；

2）单侧第 1 跖趾关节最常见，其余为趾、踝、膝、腕、指、肘关节；

3）发作常呈自限性，多于数天至2周内自行缓解，受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒；

4）可伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；

5）关节液或皮下痛风石抽吸物中发现双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据；

6）秋水仙碱可以迅速缓解关节症状；

7）可有发热等。

3. 痛风石及慢性关节炎期

痛风石是痛风的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为隆起的大小不一的白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物经久不愈，但较少继发感染。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等，临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、关节功能障碍。

4. 肾脏

1）痛风性肾病

起病隐匿，临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。少数患者表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，尿中可见大量尿酸晶体。

2）尿酸性肾石病

部分痛风患者肾有尿酸结石。较少者呈砂砾状随尿排出，可无明显症状。较大者引起肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等。

病因病机

本病的中医病因病机主要是以正虚为本，包括先天禀赋不足，肝脾肾亏虚，气血亏虚，营卫失和；后天饮食劳倦（过食肥甘厚味，辛辣之品，酗酒等），情志不畅，外感风寒（热）湿之邪气，湿、火、痰、瘀痹阻为标。

一、脾肾亏虚

脾肾亏虚是本病的主要病机。病人因禀赋不足、后天失养，或年老体弱，而致脾肾亏虚。脾失健运，湿浊阻滞四肢关节和经络而产生肿满疼痛；另外，肾失气化、主水失司，就会使水湿积聚，浊毒内蕴，瘀滞肢节、皮肉而导致四肢关节肿胀疼痛，发为本病。

二、湿、痰、瘀

本病急性发作期可见关节红、肿、热、痛和活动受限，其病机是湿热邪毒郁于关节，气血运行受阻而致关节发病。夜半居多，说明其病在血，除湿热之外，当有瘀血；关节疼痛日久，常致关节漫肿畸形，此乃痰瘀胶固而致。日久皮肤可有痛风结节或溃流脂浊，乃痰湿凝聚于肌肤而生。

三、饮食、情志、寒湿

饮食、情志、寒湿是痛风的促进因素。饮食不节，素日嗜食膏粱厚味或嗜酒伤脾，脾失健运，致使湿热内生，湿热蕴积于中焦，脾胃功能失调，聚湿生痰，日久成瘀。湿热聚于肌肉关节，关节红肿热痛，痰瘀流注，形成结节痰核，流注于关节、肌肤、下焦则发为痛风；情志不遂，忧思气结，气滞血瘀，或郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，脾失健运，痰湿瘀内聚，也发为痛风；临床上亦常见因过度精神紧张，劳累、遇寒、饮食不节诱发痛风发作；此外，寒湿之邪乘虚入侵经络关节，与内伏之痰湿瘀相合，寒为阴邪，其性凝滞，凝滞之邪善于闭阻，致气血运行更为不畅，“不通则痛”，故疼痛较剧。

四、浊毒

病人脾肾不足，气虚湿阻或肝郁气滞、气化不行，终致清浊代谢失常，浊毒滞于经络、血液之中，形成标实本虚、以邪实为主的病理格局。邪毒的来源主要有三：一是饮食偏嗜，过食肥甘酒酪，致气血壅滞，酿成邪毒；二是六淫客于人体所致的邪毒；三是情志过极，以致阴阳失衡，气血逆乱，冲逆化火或寒凝、血瘀、痰阻，从而化生毒邪，酿成毒证，继发本病。

中医治疗

本病属本虚标实之证，其急性期辨为湿热夹瘀，治当以活血化瘀、通络止痛为主。慢性期辨为脾肾两虚、营血不足，治当以温补脾肾、养血和营为要。除此之外，应按照患者的主要临床表现进行临证加减。

一、痹症辨治

1）风寒湿痹：治以祛风除湿、散寒通络。

2）风湿热痹：治以清热通络、祛风除湿。

3）痰瘀痹阻：治以化痰行瘀、蠲痹通络。

4）肝肾亏虚：治以培补肝肾、舒筋止痛。

二、石淋辨治

1）湿热下注：治以清热利湿、通淋排石。

2）湿热邪毒：治以清热解毒、利湿通淋。

3）阴液耗伤：治以益气养阴、通淋排石。

三、水肿辨治

1）风水泛滥：治以疏风解表、宣肺行水。

2）湿毒浸淫：治以宣肺解毒、利湿消肿。

3）水湿浸渍：治以醒脾化湿、通阳利水。

4）湿热壅盛：治以分利湿热。

5）脾虚湿盛：治以健脾益气、利水消肿。

6）肾虚水泛：治以温肾助阳、化气行水。

7）水瘀互结：治以活血化瘀、行气利水。

名老中医经验

一、汪履秋

汪履秋教授认为痛风者尿酸浓度高于正常，不能排出体外，积于骨骱，局部肿痛，是有形之痰湿浊积。而痛风暴发责之于风，局部胀痛责之于气滞。痛风的关节红肿热痛，有阳火与阴火之不同。阴火者，骨骱虽疼痛肿胀，局部皮肤高于正常，有热感，但色泽多暗滞，灼痛不显，乃寒湿之邪郁久化热之象。阳火者，局部红肿，肤热色鲜红，全身壮热且恶寒。阳火只是痛风病程中短暂的一个阶段，阳火消退后仍复现阴寒凝滞的本象。其治疗特点及用药如下：

1）阴寒凝滞者，治以温散之法。

2）阳火较盛者，治以清热解毒。

3）下焦湿热者，治以清热利湿。

4）经络痹阻者，治以温通经络。

5）久痹成虚者，治以温中补虚。

二、金实

金实教授认为痛风的病因不外内外二端。内因为素体禀赋不足，肝脾肾功能失调。若复因饮食劳倦、七情所伤等酿生湿浊，其内外湿邪合而为患，湿浊蕴毒，流注关节、肌肉、骨骱，气血运行不畅，故而形成痹痛；或与风湿热邪相合，痹痛更为加重。若患者未予重视，或治疗后病情未得有效控制，则久病入络，气血失畅，气滞血瘀，痰瘀交结，而见关节肿大，骨质损伤。故教授认为，本病急性期以湿热瘀毒为主，缓解期以肝肾阴血亏虚为要。其具体治法如下：

1）急性发作期，治以祛风利湿、清化瘀毒。

2）风邪为甚，发作频繁者，治以剔骨搜风。

3）热度为甚，红肿热痛者，治以清热解毒，凉血化瘀。

4）慢性缓解期，治以养血补肾、化湿行瘀解毒。

5）腰膝酸软，肾虚较甚者，治以补益肝肾。

6）关节屈伸不利明显者，治以舒筋通络。

西方医学

定义

痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。本病可分为原发性和继发性两大类，可见于世界各地区。

病因

本病的病因尚不明确，根据现有调查结果可知与生活方式、饮食结构、家族遗传有关，亦受地域、民族的影响。常见的发病诱因有受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等。

发病机制

本病发病机制尚不明确。

1. 高尿酸血症的形成

1）尿酸排泄减少

尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶沉积。80％-90％的高尿酸血症具有尿酸排泄障碍，且以肾小管分泌减少最为重要。

2）嘌呤代谢紊乱

主要由酶的缺陷所致，包括磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶的浓度活性增高、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏、黄嘌呤氧化酶活性增加等。

2. 痛风的发生

临床上 5％-15％ 高尿酸血症患者发展为痛风，表现为痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。痛风患者常有阳性家族史，属多基因遗传缺陷。

急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应，因尿酸盐结晶可趋化白细胞，故在关节滑囊内尿酸盐沉积处可见白细胞显著增加并吞噬尿酸盐，然后释放白三烯和糖蛋白等化学趋化因子；单核细胞受尿酸盐刺激后可释放白介素。长期尿酸盐结晶沉积招致单核细胞、上皮细胞和巨大细胞浸润，形成异物结节即痛风石。痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一，表现为肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，周围有白细胞和巨噬细胞浸润。

治疗

1. 非药物治疗

患者的教育、适当调整生活方式和饮食习惯是痛风长期治疗的基础。

2. 药物治疗

1）急性痛风关节炎的治疗

吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等非甾类抗炎药。常见胃肠道溃疡及出血、心血管系统毒性反应等不良反应。活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。

秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物，现因其药物毒性已较少使用。一般首次剂量 1 mg，此后每 1-2 小时 0.5 mg，24 小时总量不超过 6 mg。本药物有较多不良反应，主要是严重的胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等，肾功能不全者减量使用。

糖皮质激素治疗急性痛风有明显的疗效，通常用于不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者。可应用中小量的糖皮质激素，口服、肌注、静脉均可。如口服泼尼松 20-30 mg/d。本类药物停药后症状易“反跳”。

以上三类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。

2）发作间歇期和慢性期的处理

目的是维持血尿酸正常水平。治疗目标是使血尿酸<6mg/dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、出现痛风石、慢性痛风石性关节炎、受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药两类，均应在急性发作缓解 2 周后小剂量开始，逐渐加量，根据血尿酸的目标水平调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用两类降尿酸药物。

在开始使用降尿酸药物时，可服用非甾体类抗炎药 2～4 周，以预防急性关节炎复发。

3）伴发疾病的治疗

痛风常伴发高血压、高脂血症、肥胖症、II型糖尿病等，这些疾病可增加痛风发生的危险。在治疗这些疾病的药物中有些兼具弱的降血尿酸作用，值得选用，但不主张单独用于痛风的治疗。如降脂药非诺贝特、阿托伐他汀等以及降压药氯沙坦及氨氯地平等。

3. 手术治疗

必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗。

调护

一、慎起居。

平素应适当调整生活方式，规律作息，保持理想体重，适当锻炼，避免剧烈运动和过度劳累。

二、畅情志。

保持心情舒畅，消除紧张情绪。

三、节饮食。

避免高嘌呤饮食，每日饮水量应在 2000 ml以上。

四、勤监测。

定期检查血尿酸、血糖、肝肾功能等，以早期发现并发症，及早治疗。

参考文献

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