甲减

甲减

定义

症状

根据疾病演变过程及临床症状轻重，可表现为重度甲减（黏液性水肿甚至昏迷）、轻度甲减。暂时性甲减和亚临床甲减。症状轻重一般取决于起病年龄。成人型甲减主要影响代谢及脏器功能，及时治疗多属可逆性；发生于胎儿和婴幼儿时，由于大脑和骨骼生长发育受阻，多属不可逆。

1. 成人型甲减

多见于中年女性，男女之比为 1：（5～10）。除手术切除或放射治疗毁损腺体外，多数起病隐袭，发展缓慢，有时长达 10 年后有典型表现。

1）症状：患者易疲劳、怕冷、表情淡漠、面色苍白、厌食、腹胀、便秘；记忆力减退，智力低下；肌肉软弱乏力，有时肌强直、痉挛、疼痛；性欲减退，男性出现阳痿，女性常有月经过多或闭经，约1/3可有溢乳。较重患者有痴呆、幻想、木僵。

2）体征：皮肤干燥，颜面水肿，声音嘶哑，毛发稀疏。由于贫血与胡萝卜素血症，手脚皮肤可呈姜黄色。少数患者指甲厚而脆、多裂纹。腱反射的弛缓期特征性延长，其中跟腱反射的半弛缓时间延长更为明显。通常有心动过缓、心脏增大、心音减低。

黏液性水肿昏迷见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病。表现为嗜睡、低体温（<35°C）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危机生命。

2. 呆小病

1）症状：初生时体重较重，不活泼，不主动吸奶。患儿体格、智力发育迟缓，表情呆钝，发音低哑，囟门关闭延迟，行走晚。

2）体征：颜面苍白，眼眶水肿，眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，前、后囟增大，四肢粗短，鸭步，心率慢，心脏增大，性器官发育延迟。

病因病机

甲减的病因极为复杂，主要分为先天不足和后天失养。

一、先天不足

父母体虚，勉强受孕，则胎气不足；或胎中失养，孕育迟缓；妇女在孕期服用伤胎之药或临产受损或产后喂养不当，水谷精气不充等原因，皆能使小儿脏腑不健，气血不充，生机不旺，造成形气薄弱，禀赋不足。如此易患呆小病。

二、后天失养

1. 饮食不节，损伤脾胃

脾胃受损日久则脾胃衰弱，气血化源不足，不能调和五脏，由虚致损，发为本病。

2. 大病久病，失于调理

大病暴疾，邪气太盛，脏气过伤，正气虚损，短期难复，加之失于调理，久病伤肾，肾气虚衰，发为本病；或其他慢性疾病，日久不愈，反复传变，精气不复；或复感外邪，邪气久羁，正气日耗，累及心肾之阳，发为本病。也有因临产失血过多，气随血耗，导致脏腑损伤；还有产后调护不当，过于劳累，伐伤正气。

3. 失治误治，损耗精气

由于用药不当，久用寒凉伤阳，过用燥热伤阴，攻破克伐伤气；或反复泻下伤脾，通利无度伤肾；亦有因辨证有误，失治误治，既延误疾病的治疗，又使阴精或阳气受损难复，从而导致本病的发生。

其病机主要是阳虚气耗，或伴阴伤血亏，饮停血瘀，常虚实夹杂。甲减为一慢性疾病，临床多表现为元气亏乏、气血不足、脏腑虚损的阳虚证候。阳虚生寒，患者临床症状与典型的肾阳虚证表现一致，故一般认为肾阳虚为甲减的主要病机。有报道，用补肾中药参鹿片治疗甲减后，血清总Ｔ3、Ｔ4明显升高，而ＴＳＨ显著下降，反证了肾阳虚与甲减有密切关系。

中医治疗

甲状腺功能减低一旦明确诊断，需要终身口服甲状腺素片进行甲状腺功能替代治疗，当恰当的甲状腺素替代治疗不能缓解患者症状、或者并发症严重着可结合中医治疗。

甲减的主要病机为肾虚，临床研究表明，甲减以脾肾阳虚最为多见，尤以肾阳虚为主。故温补肾阳为其主要治疗方法。临床上应正确辨证论治。

一、脾肾阳虚

症状常见神疲乏力，畏寒肢冷，记忆力减退，面色苍白，男子遗精阳痿，女子月经量少。舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟弱。治以温肾健脾，益气温阳之法。

二、心肾阳虚

症状常见神疲乏力，畏寒肢冷，面浮肢肿，心悸心慌，胸闷气促，腰膝酸软。舌质淡，舌体胖大，苔滑腻，脉迟缓。治以温补心肾，化气利水之法。

三、阴阳两虚

症状常见畏寒蜷卧，腰膝酸软，小便清长或遗尿，男子阳痿，女子不孕，或见五心烦热、盗汗。舌质淡红，舌体胖大，苔薄白，脉迟弱。治以温肾滋阴，调补阴阳之法。

近年来针对助阳药治疗甲减开展的实验研究日益增多。实验证实，助阳中药方剂治疗甲减疗效显著，其作用机制不同于甲状腺素的替代疗法，而是通过机体的整体调节，增进全身代谢，改善残存的甲状腺组织功能，以及调节下丘脑、神经递质和神经激素，从而使垂体生长激素细胞对生长激素释放的反应得到改善。

名老中医经验

一、程益春

程益春教授治疗本病从“虚劳”论治，本病常始于失治或病久迁延，致脏气亏虚，阴阳气血不足。汪绮石•《理虚元鉴》：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。”本病临床所见，以伤及脾肾者为多，脾气亏虚，则极度疲乏，气短；精血不足不养于心则慌，不充于膜则酸，不供于表则面色不华，发色不泽；阳气不旺，无力振奋元神则嗜睡，不能温煦肢体则四末不温、畏寒；命门火衰。在女子则性欲冷淡，男子则阳痿、遗精；水气不化，泛滥于身则面浮肢肿。种种变化无不为后天不足所致，以十全大补汤合温阳填精之品治疗为有效方法。

二、高天舒

高天舒教授治疗甲减从“肝气郁结”、“脾阳虚衰”、“肾阳虚衰”三期辨证论治。其病理过程因郁致虚，阴损及阳，阳病及阴，肝脾心肾互相影响概括了甲减从病初出现变症的发生发展过程。我们应该重视甲减初期以肝气郁结为主，兼有肝失疏泄影响脾之运化水湿的病机。以此“三期”病机指导临床选方用药，分别施以疏肝解郁、益气升阳、温肾助养之法。高天舒教授指出原发性甲减的病理特点决定了“虚损”贯穿病程始终，所以不能到了肾阳虚衰已著才开始温肾填精，在疾病中期即开始适当应用温肾助养之品，这对于减轻加减临床症状及延缓并发症的出现具有很高的临床价值。中药治疗甲减有肯定疗效，若加用小剂量甲状腺激素可进一步提高疗效。

西方医学

定义

甲状腺功能减退症是由各种原因导致的甲状腺激素合成、分泌或生物效应下降而引起的全身性低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。普通人群的患病率为0.8%-1.0%。

病因

不同的病因导致不同类型的甲减。

1. 原发性甲减

最多见，占 90% 以上。病因有：

1）炎症：由于自身免疫反应或病毒感染，尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎隐袭发病者较多。

2）放射治疗：如 131Ｉ治疗等。

3）甲状腺大部或全部切除后。

4）缺碘引起者，多见于地方性甲状腺肿地区；少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减。

5）许多含单价阴离子（如SCNˉ、ClO4ˉ、NO3ˉ）的盐类和含SCNˉ前体的食物均可抑制甲状腺摄碘引起甲状腺肿和甲减。

6）遗传因素或基因突变等。

7）其他，如甲状腺内广泛转移癌。

2. 继发性甲减

由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而发生继发性甲减。垂体因肿瘤、手术、放射治疗、产后缺血坏死，下丘脑因肿瘤、肉芽肿、慢性炎症、放射治疗，均可使TSH及TH减少而致甲减。

3. TSH或甲状腺激素不敏感综合征

少见。患者对TSH或TH抵抗而引起的甲减，多与遗传有关。

发病机制

1. 原发性甲减

甲状腺受损、合成甲状腺激素的原材料如碘不足、各种原因导致的甲状腺摄取原材料能力被抑制使得甲状腺激素合成分泌或生物效应下降而引起甲减。

2. 继发性甲减

由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而使得甲状腺激素的合成减少，引起全身性低代谢综合征。

3. TSH或甲状腺激素不敏感综合征

患者对TSH或TH抵抗而引起的甲减，多与遗传有关。

治疗

1. 替代治疗

本病一般不能治愈，需要终身替代治疗。替代治疗的目标是将血清TSH和TH水平控制在正常范围内，TSH水平最为重要。对常规替代治疗者，几乎仅考虑使用左旋T 4。

2. 黏液性水肿昏迷的治疗

首先要补充TH，根据需要补液，但是入水量不宜过多。控制感染，治疗原发病。

3. 呆小病的防治

治疗愈早，疗效愈好。治疗应持续终身。

调护

一、节饮食

忌食寒凉辛辣食物，注意摄入足够的热量，摄入高蛋白及富含维生素的食物，饮食应有规律，不可暴饮暴食。

二、畅情志

保持积极愉悦的心情，对于工作和生活中出现的压力，要用最积极的心态去面对，平时还要积极配合医生的治疗和护理。

三、遵医嘱

遵医嘱服用药物，药物服用不恰当会引发其他的病症。

参考文献

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