心律失常

心律失常

定义

症状

1. 窦性心动过速

窦性心动过速的主要症状为心悸，严重者可伴胸闷、乏力、气急等，心率过快时患者可出现紧张、恐惧情绪，个别患者出现恶心、头晕等表现。

窦性心动过速的主要体征为心率增快＞100 次/min，但很少＞150 次/min，心律规整。依据病因不同可出现第一心音强弱改变，如发热、甲亢者可出现第一心音亢进，而心力衰竭、休克、心肌缺血者可出现第一心音减弱。

2. 过早搏动

早搏的临床表现轻重不一，取决于患者是否存在器质性心脏病及器质性心脏病的性质与严重程度。无器质性心脏病且偶发的早搏，患者可无自觉症状或仅有心悸、胸闷、短暂心脏停跳感，发作频繁时可出现气急、乏力等。有器质性心脏病患者，自觉症状多较明显，常出现心悸、气急、胸闷、乏力，严重时可出现头晕、心绞痛发作等心、脑供血不足的表现。

早搏的体征除原发病表现外，主要为心律与脉搏不规整，可闻及或触及早搏。心脏听诊，早搏的第一心音亢进，第二心音减弱或消失。

3. 心房扑动与颤动

房扑房扑多呈急性发病，且具有不稳定倾向，可自行恢复窦性心律或进展为房颤，持续数月甚至数年的病理少见，房扑患者的心室率可随房室传导比例的变化而成倍增减，静卧、按压颈动脉窦可使心室率成倍减少；情绪激动、运动等可使心室率成倍增加。房扑因有协调、有效的心房收缩，栓塞的发生率低于房颤。

房颤对心功能、血流动力学的影响程度决定其临床症状的轻重。临床症状主要取决于房颤患者心室率的快慢及原发心脏病的病情，尤其是心功能情况。 心室率不快且无严重原发器质性心脏病者可无明显自觉症状。心室率增快是可出现心悸、气急、胸闷、头晕及恐慌感。

房颤时，心房丧失有效收缩，部分血液在心房内淤积，易形成心房内附壁血栓，血栓脱落可随血流引起体循环动脉栓塞，以脑动脉栓塞最常见，也可引起肠系膜动脉、肢体动脉、脾动脉等栓塞。

房颤患者的典型体征为：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉律不齐脉搏短绌。

4. 阵发性室上性心动过速与室性心动过速

阵发性室上速心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，均可发生晕顺。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

室速：室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速(发作时间短于 30 秒，能自行终止)的患者通常无持续性室速。(发作时间超过 30 秒，需药物或电复律始能终止)常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。

5. 预激综合征

预激综合征本身不引起临床症状，仅有心电图相应改变。当激动沿旁路附加束逆行传导时，可构成折返途径，使预激综合征常发生阵发性室上速或房颤，由此出现相应的临床表现如心悸、胸闷、头晕等，严重者可出现心力衰竭、血压下降等表现。

6. 窦性心动过缓

患者多数无明显自觉症状，严重者可伴胸闷、头晕等，甚至发生阿-斯综合征。功能性因素、病理因素、药物所致窦性心动过缓，随病因的缓解而缓解。病态窦房结综合征、部分急性下壁心肌梗死患者，可持续存在。

窦性心动过缓的主要体征为心率过缓＜60 次/min，心率规整，部分患者伴心律不齐而心脏节律不规整。

7. 病态窦房结综合征

患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。

8. 房室传导阻滞

一度房室阻滞患者通常无症状。二度房室阻滞可引起心搏脱漏，可有心悸症状，也可无症状。三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常，患者可感到心悸不适。当一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者可致猝死。

一度房室阻滞听诊时，因PR间期延长，第一心音强度减弱。二度I型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。二度Ⅱ型房室阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。二度房室阻滞的第一心音强度经常变化，第二心音可呈正常或反常分裂，间或听到响亮亢进的第一心音。凡遇心房与心室收缩同时发生，颈静脉出现巨大的a波(大炮波)。

病因病机

心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。

一、体虚劳倦

察赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调。致心神失养，发为心悸。如《丹溪心法•惊悸怔忡》所言:“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”

二、七情所伤

平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。《济生方•惊悸论治》指出:“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸;或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。

三、感受外邪

风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。

四、药食不当

嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。正如清代吴澄《不居集•怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》所谓:“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动。”或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等。

综上所述，心悸病因为外感与内伤，其病机则不外乎气血阴阳亏虚，心失濡养；或邪毒、痰饮、瘀血阻滞心脉，心脉不畅。其病位在心，但与肺、脾、肝、肾密切相关。

中医治疗

心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。临床多采用分证论治的方法。

一、邪毒侵心

感受风热毒邪，表证未解，邪毒侵心。

治以辛凉解表，清热解毒。

方用银翘散加减。

二、心脾两虚

心血虚、脾气弱之气血两虚。

治以补血养心，益气安神。

方用归脾汤加减。

三、阴虚火旺

肾阴亏虚，水不济火，心火亢盛，扰动心神。

治以滋阴清火，养心安神。

方用天王补心丹或朱砂安神丸。

四、心阳不振

久病体虚，损伤心阳，心失所养。

治以温补心阳。

方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

五、水气凌心

阳虚不能化水，水饮内停，上凌于心。

治以振奋心阳，化气利水。

方用苓桂术甘汤加减。

六、心血瘀阻

心血瘀阻，心脉不畅。

治以活血化瘀，理气通络。

方用桃仁红花煎加减。

七、痰浊阻滞

痰浊阻滞心气。治以理气化痰，宁心安神。

方用导痰汤加减。

八、心虚胆怯

心气不足，胆气怯弱，心神动摇。治以镇惊定志，宁心安神。

方用安神定志丸加减。

名老中医经验

一、刘渡舟

刘老精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，尤其精于心脑血管类疾病的临床治疗，积累了宝贵的临床经验和诊治特色。以下是对刘老治疗心悸九法的简单总结：

1）温补心阳法：各种原因损伤心之阳气者，常用桂枝甘草汤

2）滋养心阴法：用于阴虚心悸者，方用补心汤。

3）气血同调法：用于心脾两虚之心悸者，方用归脾汤。

4）阴阳双补法：用于阴阳两虚之心悸者，方用炙甘草汤。

5）安神定悸法：用于胆小善惊之心悸者，方用朱砂安神汤。

6）清热化痰法：用于痰热胆小者，方用温胆汤。

7）疏调气机法：用于心情抑郁，气郁内结者，方用加味逍遥散。

8）活血化瘀法：用于心脉瘀阻者，主方加活血药。

9）利水平冲法：用于水气凌心者，方用苓桂术甘汤。

二、周次清

周老认为心律失常临床重在辨病，施治当循规律。

1）心肾阳虚是病态窦房结综合征的发病本质，治宜温补心肾。

2）阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因，治宜育阴潜阳、养血复脉。

3）阵发性室上性心动过速多因痰火扰心，治宜清热、化痰、降气、宁心安神。

4）早搏分肝气郁结和中气虚寒。肝气郁结者，治宜疏肝解郁、调畅气机；中气虚寒者，治宜补气温中、宣通心阳。

西方医学

定义

由于各种原因导致心脏激动起源异常、激动传导时间与顺序异常，表现为心脏节律与频率失常，称为心率失常。心率失常可为生理性，也可为病理性。生理性心律失常多见于青少年，可无任何临床症状，一般不需要治疗。病理性心律失常多为器质性心脏病及某些全身性疾病、病理因素的临床表现或并发症，是否需要治疗，尤其是急救处理，取决于心律失常的临床意义。

病因

1）器质性心脏病各种器质性心脏病均可发生心律失常，其中以缺血性心脏病最常见，其他可见于心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、高血压心脏病、先心病、心肌代谢障碍性疾病等。

2）全身性疾病如急性中毒、严重贫血、发热、严重感染等。

3）药物作用拟肾上腺素类、抗胆碱类、洋地黄类、抗心律失常药物等均有致心律失常作用。

4）自主神经功能紊乱。

5）功能性因素如精神紧张、过度疲劳、饮酒或咖啡、大量吸烟等。

6）机械刺激心脏外科手术、心导管检查、心脏介入性治疗时可诱发心律失常。

7）其他多见于电解质紊乱如低钾血症、高钾血症，严重缺氧，代谢性酸中毒等。

发病机制

心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和(或)冲动传导的异常。

1）冲动形成异常

窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束一普肯耶系统等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常。

触发活动(triggeredactivity)是指心房、心室与希氏束一普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极(afterdepolarization)。若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起反复激动，持续的反复激动即构成快速性心律失常。它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血一再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。

2）冲动传导异常

折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常，它包括:

① 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环;

② 其中一条通道发生单向传导阻滞;

③ 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性;

④ 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。

冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。

治疗

1. 窦性心动过速

窦性心动过速多数情况下对患者是安全的，一般不需要特殊处理。积极控制引发窦性心动过速的病因与诱因是治疗的关键。症状明显的患者根据病情可适当应用镇静剂或β受体阻滞剂。

2. 过早搏动

1）房性早搏多数不需治疗，以纠正引起房性早搏的病因与诱因为主。发生于器质性心脏病且有明显临床症状的房性早搏，可根据具体病情选用β受体阻滞剂、普罗帕酮等抗心律失常药，但应注意监测药物的副作用。

2）房室交接性早搏不需要药物治疗，以治疗原发病为主。

3）室性早搏

① 无器质性心脏病：自觉症状不明显者无需治疗；有明显自觉症状者，可予适当处理：进行心理疏导，避免诱发因素；精神紧张者，可适当应用镇静剂；症状明显者，选用β受体阻滞剂、普罗帕酮等。

② 慢性器质性心脏病：多发生于冠心病心肌梗死后、心肌病等。症状明显者，目前多主张应用胺碘酮治疗，可有效控制早搏。不主张应用Ⅰ类抗心律失常药物。

③ 急性心肌缺血：主要见于急性心肌梗死发病最初24h，应尽早应用β受体阻滞剂以减少发生心室颤动的危险，目前不主张预防性应用抗心律失常药。

3. 心房扑动与颤动

1）房扑房扑以病因治疗为主，需要进行转复心律、降低心室率治疗。

2）房颤房颤以病因治疗为基础，根据病因、房颤的起病缓急等选择治疗措施。

4. 阵发性室上性心动过速与室性心动过速

1）阵发性室上速去除病因，积极治疗原发病；运用机械刺激迷走神经、药物治疗、电复律、经食管心脏调搏等手段控制发作；应用控制发作的药物或射频消融术来预防复发。

2）室速去除病因，积极治疗原发病；运用药物治疗、电复律、调搏治疗等手段控制发作；抗心律失常药物、导管消融等预防复发。

5. 预激综合征

合并快速性心律失常时，根据心律失常的特点与类型选择有效药物；射频消融术。

6. 窦性心动过缓

窦性心动过缓患者无明显自觉症状，不需处理，积极控制引发窦性心动过缓的病因与诱因。症状明显，尤其是出现心排出量降低、组织灌注不足的患者，应用阿托品、意丙肾上腺素等提高心律。药物治疗效果欠佳者应考虑安装人工心脏起搏器。

7. 病态窦房结综合征

若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。

心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。

8. 房室传导阻滞

应针对不同的病因进行治疗。一度房室阻滞与二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度II型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。

阿托品(0.5-2.0 mg，静脉注射)可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素(1-4 μg/min静脉滴注)适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。以上药物使用超过数天，往往效果不佳且易发生严重的不良反应，仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。因此，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。

调护

一、保持良好睡眠

保持良好的睡眠习惯，早睡早起。熬夜会加重心脏负担，加重心律失常。良好睡眠习惯的形成是高质量睡眠的前提。

二、保持适当锻炼

对于症状较轻的部分患者来说，保持适当的有氧运动，可以增强体质。

三、戒烟酒

心律失常患者应戒烟酒以减少发作频率。多数类型的心率失常的诱因跟吸烟或者饮酒有关。

四、放松心情

情绪的激动、精神紧张也常常是心率失常的诱发因素，保持良好的心情，对于心率失常的预防有一定帮助。

参考文献

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