高脂血症

高脂血症

定义

症状

多数患者无明显症状和异常体征，仅血液检验时发现血脂异常。

1）黄色瘤异常的皮肤隆起，呈黄色、淡黄色或棕色，形状多样，如丘疹、圆形结节或斑块等，质地柔软，边界清楚。有效调脂治疗后黄色瘤可逐渐消退。

2）角膜弓若见于 40 岁以下，多伴有高脂血症。

3）胰腺炎多为高脂饮食或饱餐后诱发，有明显的高甘油三脂血症。

4）脂血症眼底为富含TG的大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉所致。

5）游走性多关节炎在严重高胆固醇血症时可出现。

病因病机

因过食膏粱厚味、肥甘之品,不能化浊而生痰湿，或脏腑功能失调,气不化津,痰浊阻滞,气机不畅,脉络瘀阻，发为高脂血症。

一、过食肥甘

过食肥甘,醇酒厚昧,致脾胃运化失职,水谷肥甘之物不能化生气血,生痰生湿而发病。

二、脾失健运

脾主运化,为后天之本,气血生化之源,膏脂的生成与转化皆有赖于脾的健运。若脾胃虚弱、脾失健运,则水谷精微失于输布,易致膏脂输化障碍而成高脂血症。

三、肝失疏泄

思虑伤脾、郁怒伤肝,肝侮乘脾,脾失健运,聚湿生痰；或肝郁化火,烁津为痰,痰涎凝聚,清浊不分,脂浊内聚,血脂增高。

四、肾失气化

肾为先天之本,肾主水,主津液,具有主持和调节人体津液代谢的作用。肾虚则津液代谢失调,痰湿内生,凝聚为脂。

五、痰浊瘀阻

高脂血症以脏腑功能失调为本,痰浊瘀血为标,痰瘀是肝脾肾功能失调的病理产物,是高脂血症的病理基础。

本病的发生以脾虚、肾虚为本，痰浊为标，涉及肝胆。肝、脾、肾虚是高脂血症的病理基础，痰浊是脾虚、肾虚的病理产物。

中医治疗

从高脂血症的病理基础着手，治之应从调理肝、肾、脾三脏功能入手，在辩证施治基础上，常用具有降脂作用的药物，并根据“久病入络”、“久病必瘀”、“痰瘀互结”之理论活血逐瘀、涤痰通络，共奏痰瘀同治之功。

1）脾胃虚弱：治以益气健脾祛瘀降脂。

2）气血亏虚：治以益气补血通络降脂。

3）肝肾亏虚：治以补益肝肾、养阴降脂。

4）脾肾阳虚：治以温补脾肾、化浊降脂。

5）肝火痰热：治以平肝潜阳、化痰降脂。

6）痰瘀互结：治以活血化瘀、通络降脂。

总之脾、肝、肾虚为本，而痰浊内蕴、瘀血阻络则为标。标本兼治，健脾利湿、调补肝肾、活血化瘀，通过扶正，增强脏腑功能，改善脂质代谢，并重用活血祛瘀药，兼以除浊，促进排泄，从而确保有效的降脂作用。

名老中医经验

一、浦家祚

浦家祚认为,本病的形成与痰浊凝聚有关。痰浊的形成有二:一为外来，由于饮食不节,过食肥甘,嗜酒无度,损伤脾胃,痰浊内生。二由内生，主要责之于脾肾功能虚衰。然而水液的输布与肝胆的疏泄亦密切相关。因此本病的发生以脾虚、肾虚为本,痰浊为标,涉及肝胆。脾虚、肾虚是高脂血症的病理基础,痰浊是脾虚、肾虚的病理产物。常用治法如下：

1）祛痰化湿、升清降浊。用降脂汤(加味二陈汤)治之。

2）培补脾肾、以善其后。用补肾健脾法。以脾虚为主者,用参苓白术散加焦山楂制成丸剂。以肾虚为主者用右归丸加何首乌制成丸剂长期服用。

二、赵时雨

赵时雨老师认为肾虚是高脂血症的根本原因。高脂血症虽与饮食不节、嗜食肥甘厚味损伤脾胃有关,但与肾虚关系更为密切。肾虚血瘀是高脂血症的基本病机。肾者水脏,主津液,为先天之本,不仅是生命活动的原动力,亦是气化作用的原动力。津液的生成、输布、排泄均由肾所主,而脂质是人体津液的重要组成部分,故肾与脂质代谢关系密切。赵师指出,本病为本虚标实之病。以肾虚为本,瘀血为标,其病机为肾虚血瘀。

根据“虚则补之,菀陈则除之”的治疗大法,赵师拟定了补肾活血化瘀的原则,并自制补肾调脂汤。此外,赵师还在辨证论治的基础上,选用经现代药理证实具有降脂作用的药物如山楂、水蛭等。诸药合用,标本兼顾,共收补肾、活血化瘀之功。若肾虚明显者,可酌加杜仲、续断等。

西方医学

定义

由于脂肪代谢或运转异常使血浆中的一种或几种脂质高于正常称为高脂血症。脂质不溶于水或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，成为水溶性复合物才能运转全身，因此高脂血症又称为高脂蛋白血症。由于逐渐认识到高密度脂蛋白降低也是一种脂代谢紊乱，因而称为血脂异常能更全面准确地反映血脂代谢紊乱的状态。

病因

高脂血症可分为原发性和继发性两类。

1）原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致。

2）继发性多发生于代谢性紊乱疾病（糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进），或与其他因素年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动等有关。

发病机制

1. 原发性高脂蛋白血症

1）多基因高胆固醇血症

其并非单基因变异,而是多种遗传和环境因子的一种复杂的相互作用。如在正常人群中某些蛋白可能存在遗传多态性,它可控制小肠胆固醇吸收率,胆酸合成,胆固醇合成,LDL合成和降解的速率,当这些轻度改变的蛋白偶合某些环境因子,如膳食中含高胆固醇或饱和脂肪,即可产生高血胆固醇水平。

2）散发性高三酰甘油血症

内源性高三酸甘油血症者可伴有或不伴高乳糜微粒血症,其亲属无高脂血症。

3）家庭性高a脂蛋白血症

有些家族为常染色体显性遗传。特点为血HDL一胆固醇增高,LDL,VLDL和TG正常。较长寿且不易发生心肌梗死。

2. 继发性高脂蛋白血症

l）糖尿病

依据简单分型可将其分为I型糖尿病和II型糖尿病。由于类型不同其高三酰甘油血症发病机制亦不同。在未控制的I型糖尿病及酮症患者中,由于重度胰岛素缺乏常伴有显著的高三酰甘油血症,此系脂蛋白脂酶活性受抑制,使乳糜微粒在血浆中聚积的结果。II型糖尿病患者的高胰岛素血症因其对脂蛋白的激活作用明显减弱而引起三酰甘油水平升高。

2）肾脏疾病

虽然肾脏疾病如肾病综合征最常伴发的血脂异常是高胆固醇血症,但高三酰甘油血症并非少见。肾脏疾病时血脂异常主要是因VLDL和LDL合成增加,亦可能与这些脂蛋白分解代谢减慢有关。

3）甲状腺功能减退

此症常合并有血浆三酰甘油浓度升高。主要是因为肝脏三酰甘油脂酶减少使VLDL清除延缓所致,并可能同时合并有中间密度脂蛋白产生过多。

4）肥胖肥胖者

由于肝脏过量的合成载脂蛋白B因而使VLDL产生明显增多。

5）高尿酸血症

约有 80% 痛风患者有高三酰甘油血症,反之高甘油血症者中亦有80%有高尿酸血症。常因过量摄入单糖、大量饮酒和使用咪唑类药物。

6）酗酒大量饮酒者

可产生轻至中度VLDL增高和高三酰甘油血症。此系乙醇抑制脂肪酸氧化和增加肝脂肪酸合成,过量脂肪酸酯化为三酰甘油,堆聚在肝脏内形成脂肪肝。

7）糖原累积症(I型)

患者对低血糖极敏感,当发生低血糖时,为补充能量的需要而动员脂肪组织,则自由脂肪酸的浓度和VLDL中的三酰甘油成分增加。

8）雌激素影响

绝经后妇女,血浆中的胆固醇会增加。可能与绝经后雌激素减少,妨碍循环血液中的乳糜微粒和VLDL清除等有关。

9）口服避孕药

含雌激素的口服避孕药可增加VLDL肝分泌,对大多数妇女因同时伴VLDL降解增加,一般血脂变化不大。对少数者,当存在基因疾病时血三酰甘油可明显增加。

10）异型蛋白血症

此情况可见于系统性红斑狼疮或多发性骨髓瘤的患者,由于异型蛋白抑制血浆中乳糜微粒和VLDL清除,因而引起高三酰甘油血症。

11）生活习惯

习惯于静坐的人血浆三酰甘油浓度比体育锻炼者要高。吸烟者血浆三酰甘油水平亦可升高。

12）肥胖

由于肝脏过量合成载脂蛋白B使VLDL明显增多。

治疗

1. 治疗原则

1）应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

2）饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

3）根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

4）在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。

2. 改变生活方式

1）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

2）选择能够降低低密度脂蛋白胆固醇的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。

3）减轻体重。

4）增加有规律的体力活动。

5）采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

3. 药物治疗

1）他汀类调脂药

他汀类药物能显著降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，也降低甘油三酯水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇。他汀类是家族性和其他原因所致的高胆固醇血症首选药物。常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。

2）贝特类调脂药

通过增强脂蛋白酯酶的活性，促进TG水解，对治疗高甘油三脂血症有显著疗效。临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特、微粒化胶囊、苯扎贝特、吉非贝齐。

3）烟酸类及其衍生物

可用于多种类型的高脂血症的治疗。

4）胆酸螯合剂

通过在肠道内与胆酸结合形成不易吸收的整合物，干扰胆酸的肠肝循环，可用于多种类型的高脂血症的治疗。常用药物有考来烯胺、考来替泊。

5）其他调脂药普罗布考、n-3 脂肪酸。

4. 其他措施

外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。

调护

一、合理饮食

饮食提倡清淡，限制高脂肪、高胆固醇类饮食，如动物脑髓、蛋黄、鸡肝、黄油等，不吃甜食和零食，多吃蔬菜和水果，宜低盐饮食，食油宜用豆油、花生油、菜油、麻油等。

二、戒烟限酒

香烟中的尼古丁，能使周围血管收缩和心肌应激性增加，使血压升高，心绞痛发作。不适当饮酒能使心功能减退，对胃肠道、肝脏、神经系统、内分泌系统均有损害。

三、适当运动

坚持适当运动，如慢跑、五禽戏、太极拳、打乒乓球、老年迪斯科等。平时经常参加体力劳动，要控制体重的增长。

四、适量饮茶

茶叶中含有的儿茶酸有增强血管柔韧性、弹性和渗透性的作用，可预防血管硬化。茶叶中的茶碱和咖啡碱能兴奋精神，促进血液循环，减轻疲劳和具有利尿作用。适量饮茶能消除油腻饮食而减肥。

参考文献

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