高血压

高血压

定义

症状

1. 症状与体征

大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，导致诊断延迟，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，一也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者可以同时合并其他原因的头痛，往往与血压水平无关，例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外，有些症状可能是降压药的不良反应所致。

高血压体征一般较少。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。应重视的是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音，较常见。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。有些体征常提示继发性高血压可能，例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤;股动脉搏动延迟出现或缺如，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄;向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症。

2. 并发症

长期高血压可导致靶器官损害。

1）心脏：左心室肥大或心律失常，晚期常发生心力衰竭。并发冠心病时可出现心肌梗死和猝死。

2）脑：脑血管并发症是我国高血压病最常见的并发症。早起可有短暂性脑缺血发作（TIA），可发生血栓形成、脑梗塞、高血压脑病及脑出血等。

3）肾脏：肾脏受累时可有蛋白尿，严重者可出现肾功能损害。

4）血管：眼底血管被累及可出现视力进行性减退，也可产生主动脉夹层。

病因病机

本病可因外感六淫、情志不遂、饮食不节、劳逸无度导致肝火上炎，肝阳上亢，肝风内动，肝肾阴虚，阴阳两虚，瘀血阻滞，痰湿中阻等证，导致高血压。

一、风

风为百病之长，高血压可因外感风邪，导致肝肾功能受损而发病。也可出现内风上扰的情况，多因厥阴风木旺盛而病，木能生火，风助火势，火借风势，风火相抟，故而发病。《素问玄机原病式•五运主病》：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”刘河间以风火立论。

二、火

高血压病初起多为肝火上炎所致。多因饮食失节，肝火内生；或因情志失和，肝郁化火导致。

三、痰

或因饮食失节，多食肥甘或情志不遂，木来乘土以致脾胃受损，水液不行，停聚生痰，或因体内有火，炼液成痰所致。

四、瘀

或因风痰阻络，或因内火灼伤血络，或因久病入络，以致血络受阻，血停于内，导致血气不行，经络不通，而致本病。

五、虚

老年及久病患者多虚，或为阴虚，或为阴阳两虚，久病由肝及肾，出现肝肾不足之证。

中医治疗

以辨证论治为主，考虑到并发症的情况，以控制病情。

1）肝阳上亢：治以平肝潜阳；

2）肝火上炎:治以清肝泻火；

3）肝风内动：治以平肝熄风；

4）肝肾阴虚：治以滋补肝肾之阴；

5）痰瘀互结：治以祛痰通络，活血化瘀；

6）阴阳两虚：治以滋补阴阳，调和脏腑。

名老中医经验

一、邓铁涛

邓铁涛邓老认为高血压病以肝为核心，其病多具有肝风之性，其形成又与肝郁、肝阳、肝火、肝虚有关。七情失调是导致高血压和血压波动的主要原因。由于精神紧张，忧思焦虑，悲忿恼怒等，导致肝气郁结，气郁化火，肝火上炎;或气机逆乱肝阳暴张，肝风旋动;或气郁痰结，风痰上扰;或肝郁气滞，气不行血，血瘀风动;久病体虚之人，肝肾不足，阴不敛阳，阳亢风动，构成高血压病的基本病机。邓老认为滋补肝肾，平肝潜阳为高血压正治之法。除阴阳失调外，痰瘀病机在高血压病发病学上占有重要地位。邓老认为，高血压病归属于中医眩晕病范畴，脾气不足，痰浊内蕴，风痰上扰是高血压病的常见病机之一。其治法如下：

1. 平潜肝阳法

用于高血压之肝阳上亢证；

2. 清肝泻火法

用于高血压之肝火上炎证；

3. 滋养肝肾法

适用于高血压之肝肾阴虚证；

4. 阴阳双补法

适用于高血压之阴阳两虚证；

5. 化痰祛湿法

适用于高血压之痰湿阻滞证；

6. 活血化瘀法

适用于高血压之血瘀于内证；

7. 化痰祛瘀法

适用于高血压之痰瘀互结证。

二、刘渡舟

刘老认为高血压病亦常见起于火热之患，厥阴风火，上逆于头，阳郁于上而不能下达，引起头晕头痛，耳鸣目赤等症状。此属阳热亢盛，风火上逆之证，若单用重镇之品，往往不能起到潜阳降逆的目的，此时当知泻心火。在治疗高血压病的过程中，还应重视调治病人的睡眠，保证病人获得充足的休息，以助于恢复血压。所以刘老治疗高血压除了从肝病论治外，还强调泻心火，调阴阳。

1. 泻心火法

适用于高血压之心火炽盛证；

2. 调和阴阳，安神宁心法

适用于高血压难以入眠者。

三、李仲守

李老把高血压病的病机概括为“变动在肝，根源在肾，关键在脾”。李老还指出:高血压病的病理变化规律早期以阴损为主，临床多见阴虚阳亢症状，后期阴损及阳，多见阴阳两虚(包括气阴两虚)症状。

1. 李老善用介类镇潜

李老在用介类药平潜肝阳的同时，还注重各种药的特点，如：石决明、珍珠母善清肝火兼能明目，适用于高血压病视力障碍、目赤羞明等症。海蛤壳能清热除痰散结，适用于高血压病肺热痰稠之症。牡蛎生用能镇静安神，煅用则收敛固涩，适用于高血压病心悸失眠或遗精盗汗等症。此外介类用量宜大，一般以 40~60 克为宜。

2. 宜甘寒而慎苦寒

高血压病常有肝热内蕴之象，如面红、口苦、咽干、舌红等，李老认为此非实热，乃虚热，应慎服苦寒如黄芩、黄连、黄柏之品。若阳亢太过，尚可偶用苦寒。治虚热应以甘寒为妥，可用甘菊、夏枯草、干葛之品，盖此类药清热而不削伐。

3. 活血化瘀

李老治疗高血压血瘀之证，主张选用丹参、三七之品，因其活血而不伤正。

4. 消导理气

李老治疗高血压病者，常常在平肝熄风，育阴潜阳的基础上，适当加些消导药，如川厚朴、枳实、枳壳、山楂子、神曲、谷芽、鸡内金之类，以调理脾胃，使气机调畅，以绝痰湿之源。

西方医学

定义

高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。高血压分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即症状性高血压）两大类。原发性性高血压占高血压的 95% 以上，继发性高血压是某些确定的疾病和原因引起的血压升高，占高血压病的 5% 以下。

病因

原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。但是遗传与环境因素具体通过何种途径升高血压，至今尚无完整统一的认识，原因如下:首先，高血压不是一种均匀同质性疾病，不同个体间病因和发病机制不尽相同;其次，高血压病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段始动、维持和加速机制不同。因此，高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。

发病机制

发病机制尚不明确，可能包括以下几个方面。

1. 遗传因素

高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女发病概率高达 46%。约 60% 高血压患者有高血压家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上，不仅高血压发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其他有关因素如肥胖等也有遗传性。近年来有关高血压的基因研究报道很多，但尚无突破性进展。关于高血压的基因定位，在全世界进行的二十多个高血压全基因组扫描研究中，共有三十多个可能有关的染色体区段。

2. 激素因素肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活

经典的RAAS包括:肾小球人球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原(AGT)，生成血管紧张素I(ATI)，然后经肺循环的转换酶(ACE)生成血管紧张素1I(ATII)。ATII是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素I(受体(ATI)，使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。近年来发现很多组织，例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺，也有RAAS各种组成成分。组织RAAS对心脏、血管的功能和结构所起的作用，可能在高血压发生和维持中有更大影响。另有研究表明ATI和ATII可以通过多条途径产生血管紧张素 1～7(A1～7)，A1～7 通过与G蛋白偶联的MAS受体发挥扩血管以及抑制血管平滑肌细胞增殖作用.使我们更全面理解RAAS的心血管作用。

3. 肾脏机制

各种原因引起肾性水、钠储留，增加心排血量，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，启动压力-利尿钠(pressure-natriuresis)机制再将储留的水、钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增加，例如内源性类洋地黄物质，在排泄水、钠同时使外周血管阻力增高而使血压增高。这个学说的理论意义在于将血压升高作为维持体内水、钠平衡的一种代偿方式。现代高盐饮食的生活方式加上遗传性或获得性肾脏排钠能力的下降是许多高血压患者的基本病理生理异常。有较多因素可引起肾性水、钠储留，例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加;肾小球有微小结构病变;肾脏排钠激素(前列腺素、激肤酶、肾髓质素)分泌减少，肾外排钠激素(内源性类洋地黄物质、心房肤)分泌异常，或者储钠激素(18-经去氧皮质酮、醛固酮)释放增多。低出生体重儿也可以通过肾脏机制导致高血压。

4. 血管机制

大动脉和小动脉结构和功能的变化在高血压发病中发挥着重要作用。覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)、内皮素(ET-1)、内皮依赖性血管收缩因子(EDCF)等，调节心血管功能。年龄增长以及各种心血管危险因素，例如血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胧氨酸血症等，导致血管内皮细胞功能异常，使氧自由基产生增加，NO灭活增强，血管炎症，氧化应激(oxidativestress)反应等影响动脉弹性功能和结构。由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。阻力小动脉结构(血管数目稀少或壁/腔比值增加)和功能(弹性减退和阻力增大)改变，影响外周压力反射点的位置或反射波强度，也对脉压增大起重要作用。

5. 胰岛素抵抗

胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三醋升高、高血压及糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。近年来认为IR是 2 型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但IR是如何导致血压升高，尚未获得肯定解释。多数认为是IR造成继发性高胰岛素血症引起的，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高。在一定意义上，胰岛素抵抗所致交感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价。

治疗

1. 治疗目的及原则

高血压治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为 140/90 mmHg以下，对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。对所有患者，不管其他时段的血压是否高于正常值，均应注意清晨血压的监测，有研究显示半数以上诊室血压达标的患者，其清晨血压并未达标。

2. 非药物治疗

1）减轻并控制体重。

2）减少钠盐摄入。

3）补充钙和钾盐。

4）减少脂肪摄入。

5）增加运动。

6）戒烟、限制饮酒。

7）减轻精神压力，保持心理平衡。

3. 药物治疗

1）利尿剂：可作为轻、中度无并发症高血压患者的首选药物，尤其适合老年性高血压或并发心力衰竭的患者。

2）β受体阻滞剂：适用于轻、中度高血压，尤其对静息时心率较快（＞80次/min）的中青年高血压患者，或伴心绞痛或心肌梗死后，以及伴室上性快速性心律失常者。

3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于轻、中度或严重高血压，尤适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病并有微量蛋白尿、肾脏损害并有蛋白尿等患者。

4）AT-Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适应症与禁忌症和ACEI相同，主要用于ACEI治疗后不能耐受发生干咳的患者，尤其适用于伴高尿酸血症或痛风患者。

5）钙通道阻滞剂：适用于各型高血压，特别是老年收缩期高血压，并发糖耐量减低、心绞痛患者。

6）α1受体阻滞剂：一般用于轻、中度高血压，尤其适用于伴高血脂症或前列腺肥大的患者。

7）联合用药:可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压 160/100 mmHg或高于目标血压 20/l0 mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。

调护

一、清淡饮食，尽量不吃油腻，高盐食物

肥甘厚味的油腻食物可阻碍脾的健运，内生痰湿而致本病；钠的过量摄入会加重心脏和肾脏的负荷，从而导致本病，所以饮食上一定要清淡，以减少身体负担。

二、减轻并控制体重

过于肥胖会加重心脏负担，且胖人多湿，肥胖是各种慢性疾病的致病因素之一，将体重控制到正常健康的范围内，是增强体质的一个良好途径。

三、增加运动

很多人缺少必要的体育锻炼，一定量的运动会增强体质，适当增加有氧运动，提升人体正气，所谓“正气存内，邪不可干”，健康的体魄可以免受许多疾病的侵袭。

四、戒烟、限制饮酒

烟酒助生湿热，吸烟、过量饮酒会损伤呼吸系统、循环系统，有烟酒史的高血压患者戒烟酒有利于血压的控制。

五、调畅情志，保持心情舒畅

保持良好的心情，减轻心理压力，可以减少情志因素的致病，很多高血压患者的诱发因素都跟情志有关，所以保持心情舒畅，拥有一个宽容积极乐观的心，对于血压的控制也有很大的帮助。

参考文献

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[5]田德禄主编.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社.2005.11